Thalassemi är en ärftlig blodsjukdom som orsakar brist på hemoglobin – det syrebindande proteinet som finns i de röda blodkropparna. Det är ett samlingsnamn för flera olika varianter av tillståndet med det gemensamt att det kan leda till anemi, blodbrist. Thalassemi kan idag behandlas med stamcellstransplantationer eller symtomatiskt med blodtransfusioner samt med ett specifikt cellgift. Senaste vetenskapliga framstegen är genterapi som i framtiden kan hjälpa patienter som inte har en matchad, närbesläktad donator tillgänglig. Medianåldern för dödsfall vid thalassemi är nästan 30 år lägre än för befolkningen i allmänhet.
Thalassemi är en sällsynt diagnos
I Norden är thalassemi ett ovanligt tillstånd, men det finns inga säkra uppgifter på hur många personer som har diagnosen. Troligen finns det cirka 100 personer som har den svåra formen av beta-thalassemi som kräver blodtransfusioner och det tillståndet förekommer nästan uteslutande hos personer med genetiskt ursprung från vissa områden i världen. Inom Norden har omkring 250 personer medelsvår till svår form av beta- thalassemi.
Globalt är tillståndet en av de vanligaste genetiska sjukdomarna och över 150 miljoner personer bär gener som kan ge thalassemi. Tillståndet är vanligast i de geografiska områden i världen där malaria förekommer, eller i områden där malaria tidigare var vanligt, det vill säga runt Medelhavet, i Mellanöstern, i Indien, Sydostasien, Kina och Afrika.
Genetik orsaken till olika former av thalassemi
Thalassemi orsakas av en skada i en av generna som tillverkar hemoglobin. Det finns många gener som kan ge upphov till thalassemier och det är mycket individuellt hur mycket hemoglobin kroppen kan tillverka hos olika individer med tillståndet.
Hemoglobin kan se olika ut hos olika individer, men består vanligtvis av två olika typer av proteinkedjor, beta (ß) och alfa (a). Hur mycket av dessa två proteinkedjor som produceras beror på individens arvsanlag. Vid thalassemi är generna som kodar för dessa proteiner påverkade. Tillståndet delas in alfa- och beta-thalassemier, beroende på vilken av dessa gener som är påverkad.
Beta-thalassemi
Vid beta-thalassemi är genen för betakedjan muterad och därmed är produktionen av beta-kedjan nedsatt. Beta-thalassemi har olika svårighetsgrad beroende om individen endast är bärare av en felkodad gen (thalassemi minor) eller om båda anlagen är felkodade (thalassemi major).
De som har beta-thalassemi minor är friska och tillståndet innebär oftast inget större fysiskt eller psykiskt problem. Inte heller krävs någon speciell behandling. Däremot är det viktigt för en bärare att äta en allsidig, vitamin- och järnrik kost.
Thalassemi major ger mer påtagliga problem och diagnosen ställs oftast redan under de första levnadsåren på grund av kraftig anemi (blodbrist) och motoriska svårigheter. Individer med thalassemi major har i regel behov av blodtransfusioner.
Alfa-thalassemi
Alfa-thalassemi orsakas av förändringar i alfa-kedjan. Alfakedjan finns i två gener på varje kromosom, det vill säga i fyra olika gener, och därför finns sjukdomen i fyra olika varianter:
Alfa-thalassemi major. Här är samtliga fyra alfa-gener förändrade. Detta leder till en så dålig syretransport att foster med denna mutation vanligen dör redan i livmodern.
Alfa-thalassemi minor. Här är två av alfakedjorna påverkade av genförändringar. Denna version av sjukdomen ger en mild till måttlig anemi, men kan i vissa fall även vara mer allvarlig.
Hemoglobin H-sjukdom. Denna variant av alfa-thalassemi har tre påverkade alfakedjor. Hemoglobin H medför en allvarlig anemi som kan bli ytterligare värre vid feber samt vid exponering av vissa smittoämnen. Sjukdomen kräver även ofta behandling med blodtransfusioner.
Tyst alfa-thalassemi-bärare. Här är endast en gen påverkad och ofta syns denna variant inte ens i vanliga blodprover. Den ger heller inte några betydande symptom. Bärare av alfa-thalassemi har ofta röda blodkroppar som är något mindre än normalt. Det enda sättet att säkert ta reda på diagnosen är genom DNA analys.
Ärftlighet vid thalassemi
Sjukdomsgenerna vid thalassemi ärvs autosomalt recessivt. Det innebär att en individ blir sjuk bara om den får sjukdomsgenen av båda föräldrarna. Trots att båda föräldrarna har sjukdomsgenen är de själva friska för att den andra genen i genparet fungerar normalt. Dessa föräldrar har 25 procent sannolikhet att få barn med allvarlig sjukdom.
Symtomen vid thalassemi varierar
Symtomen varierar utifrån vilken typ av thalassemi det rör sig om. Individer med de medelsvåra eller svåra formerna kan få många olika symtom utöver blodbrist, såsom infektionskänslighet, nedsatt kondition, benskörhet och hjärtsvikt. Levern och mjälten kan bli förstorade och man kan få diabetes. En del barn med thalassemi växer långsamt och blir kortare än förväntat. Dessa barn kan även få tillväxtförändringar i ansiktet och skallens benstruktur. Vissa får aldrig symtom medan andra kan få symtom på anemi, som till exempel trötthet, nedsatt kondition eller blekhet. Symtomen blir mest framträdande i samband med infektioner eller stor fysisk ansträngning.
Patienter med svår thalassemi får symtom vid runt tre till sex månaders ålder. De drabbade barnen blir bleka, slöa och växer dåligt. I de allvarligaste fallen dör barnet redan under fosterstadiet.
De flesta symtomen som orsakas av anemi går att undvika med regelbundna blodtransfusioner. Denna behandling är tidskrävande och kan påverka patienten och anhörigas livskvalitet negativt.
Att ställa diagnosen thalassemi
I länder med strukturerad thalassmivård genomförs screening av föräldrar som har risk för att bära på sjukdomen. I Danmark finns ett riktat screeningprogram för familjer och personer med genetiskt ursprung från områden där thalassemi är vanligt förekommande. Detta säkerställer tidig och korrekt diagnos genom screening av nyfödda barn efter födseln, som sedan får adekvat vård på specialiserade centra.
För att kunna ställa diagnosen måste blodprover tas. Oftast ses först en anemi, som tillsammans med uppgifter om att man kommer från områden med hög förekomst av thalassemi, ger en misstanke om thalassemi. När vanligare orsaker till anemi, som till exempel järnbrist, uteslutits kan man gå vidare med prov som analyserar de olika delarna av hemoglobinproteinet, respektive en DNA-analys. Det ger vägledning om vilken typ av thalassemi det rör sig om.
För de med milda former av thalassemi kanske diagnosen aldrig ställs. Därför kan det för kvinnor under graviditeten, när kroppen har ett ökat behov av att kunna bilda nya röda blodkroppar, vara första gången man får en anemi till följd av sjukdomen. Om utredningen då visar thalassemi brukar man också ta prov på den blivande pappan, för att se om han också är bärare av sjukdomsgener. Syftet med detta är att se om det finns en risk att det väntade barnet kan få en allvarlig form av thalassemi.
Thalassemi – lindrande men inte botande behandling
Personer som inte har symtom av sin thalassemi behöver heller ingen behandling eller uppföljning. De som har lindriga symtom kan i vissa fall behöva blodtransfusion, till exempel i samband med infektioner eller svårare inflammationer. Personer med alfa-thalassemi kan behöva tillskott av folsyra för att kompensera för eventuell brist på folsyra.
För de flesta finns det ingen behandling som kan bota thalassemi. Vid allvarlig thalassemi är det därför helt nödvändigt med frekventa, regelbundna blodtransfusioner livet ut. De svårast sjuka patienterna kan behöva transfusion var tredje vecka, medan andra kan klara sig med längre mellanrum. I genomsnitt behöver man 17 blodtransfusioner per år, om man har en sådan variant som kräver blodtransfusion. Men transfusionerna kan innebära att kroppen får ett överskott av järn som den inte kan utsöndra, vilket kan leda till skador på olika organ. Därför kan läkemedelsbehandling med järnbindande substanser bli nödvändig så att järnupptaget i organen minskas.
Innan man införde behandling med blodtransfusion och läkemedel för att minska järnöverskottet, överlevde personer med thalassemi sällan i mer än tio till femton år. För patienter med thalassemia major och transfusionsberoende thalassemi är den förväntade livslängden fortfarande cirka 30 år kortare än normalt, cirka 45–50 år.
Stamcellstransplantation och genterapi
Stamcellstransplantation är en behandling som kan lindra sjukdomen, men användningen av metoden är begränsad på grund av risker och komplikationer i samband med transplantationen och brist på donator inom familjen, med rätt gener.
Personer med talassemi har felaktiga blodceller på grund av avvikelser i deras blodstamceller. Genom en stamcellstransplantation kan friska blodceller produceras från nya stamceller. I fallet med talassemi kommer stamcellerna vanligtvis från en annan person. För att genomföra en sådan transplantation måste mottagarens och donatorns vävnadstyper vara så lika som möjligt. Vävnadstypen bestäms av ett protein som kallas HLA, och det finns en stor mångfald av olika HLA-varianter. Anledningen till att det är viktigt att hitta en så nära matchning som möjligt är att mottagarens egna HLA-system kan känna igen främmande celler och börja attackera dem.
Eftersom det finns så många olika HLA-varianter kan det vara svårt att hitta en lämplig donator för transplantation. Syskon har en 25 procent chans att vara en matchning, eftersom de ärver sina gener från två föräldrar, och varje förälder har två uppsättningar av gener. Det innebär att det finns fyra möjliga kombinationer av gener som kan överföras till syskonen.
Genterapi är den senaste vetenskapliga utvecklingen. Det har öppnat upp för möjligheten att genetiskt modifiera de gener som är involverade i hemoglobinproduktionen. Detta har lett till en pågående utveckling av genterapi för β-thalelessimi och kan visa sig vara ett alternativ för patienter som inte har en matchad, närbesläktad donator tillgänglig i framtiden.
Att leva med thalassemi
Att leva med transfusionsberoende beta-talassemi (TDT) är en daglig kamp. För att överleva är personer med denna genetiska blodsjukdom beroende av regelbundna blodtransfusioner, vilket leder till en ackumulering av överskottsjärn i kroppen. Detta kan leda till:
- organskador
- organsvikt
- andra komplikationer med hjärta, lever och njurar
- ökad risk för benskörhet, diabetes och problem med adenohypofysfunktionen
Till följd av kraftigt reducerat (eller avsaknaden av) hemoglobin, påverkas antalet och funktionen av röda blodkroppar. Detta leder till symtom som:
- anemi/blodbrist
- trötthet
- andnöd
- smärta
Hos spädbarn kan det leda till problem som svårigheter att komma till ro, gulsot och födointagsproblem.
Den smärta och trötthet man kan känna i hela kroppen när man lider av thalassemi, påverkar självklart den dagliga livskvalitén oerhört negativt. Utöver sjukdomssymtomen är hanteringen av TDT krävande och tidsödande. Patienter spenderar många timmar varje månad på medicinska besök, vilket ofta kräver stöd från familj och vårdgivare. I genomsnitt krävs 17 transfusioner per år. Patienter rapporterade i en undersökning att de i genomsnitt spenderade nästan 16 timmar varje månad på att hantera sin sjukdom och att de kände sig ”låsta” av hälsosjukvårdssystemet, på grund av sjukdomshanteringen.
Hanteringen av sjukdomen kan göra det svårt att ha heltidsarbete, det försvårar förmågan att tillbringa tid med familj och vänner och det är ofta starkt mentalt påfrestande. Man har sett att av personer som har TDT lider 20% av depression och 40% av ångest. Jämfört med den allmänna befolkningen, uppskattas 3,4% ha depression och 3,8% en ångestsjukdom. Trots framsteg i behandlingen har personer med TDT oftast en kortare livslängd än den allmänna befolkningen, med en medianålder vad gäller dödlighet på 45 år i Storbritannien och 37 år i Frankrike.
Trots dessa utmaningar finns ny genterapi och stamcellstransplantation som syftar till att minska transfusionsbehovet, men tillgängligheten och ersättningen för dessa varierar mellan olika länder. Det är viktigt att öka medvetenheten om denna sjukdom och fortsätta att söka efter bättre behandlingsalternativ, för att förbättra livskvaliteten för dem som drabbas.
