Historiskt har psykologisk behandling av smärta handlat om att reducera symtom. Inom klassisk kognitiv beteendeterapi (KBT) arbetar man exempelvis med att identifiera och förändra negativa tankemönster, minska undvikandebeteenden och öka aktivitetsnivån.
Men vid långvarig smärta finns ofta en avgörande begränsning: smärtan går inte alltid att ta bort. När behandlingen enbart fokuserar på kontroll riskerar den därför att leda till frustration, misslyckande och ökat lidande.
Det är här ACT (Acceptance and Commitment Therapy), en vidareutveckling inom KBT, erbjuder ett paradigmskifte. I stället för att fråga “hur blir jag av med smärtan?” ställer ACT frågan:
“Hur kan jag leva ett meningsfullt liv – även med smärtan närvarande?”
Smärta och lidande är inte samma sak
En central insikt inom ACT är att skilja mellan smärta och lidande.
Smärta är en fysisk eller sensorisk upplevelse, men lidande handlar i stor utsträckning om hur vi förhåller oss till smärtan. Man behöver med andra ord noga undersöka de olika komponenterna i vad man menar med smärta, menar JoAnne Dahl, psykoterapeut och professor emerita vid Uppsala universitet.
– Min erfarenhet är att när människor pratar om sin smärta så finns det en smärtförnimmelse som ofta är en övergående signal från skadad vävnad och sen finns ett beteende som kan ses som ett slags ”motstånd” till den förnimmelsen. Det är det som kallas för ”smart beteende”, exempelvis beteende såsom att skydda vissa kroppsdelar, haltande och grimaser. Ibland kan en person förväxla en smärtförnimmelse med det beteende hon gör för att undvika smärta. Till exempel att sitta snett eller halta. Jag skulle säga att själva smärtförnimmelsen är något vi klarar av att härbärgera eftersom den ofta är snabb och övergående, men motstånd eller undvikande som vi själva skapar, är själva “lidande”. Forskare Karin Johanesson skriver i sin bok ”Kroppens tunna skal” om smärta: När smärta var oundviklig, klarade vi av det, men när smärta nu kan undvikas, blir det outhärdligt. Hon skriver utifrån medicinsk historia om kvinnor och smärta. Hon menar att ju mera smärtstillande vi har fått, desto känsligare har vi blivit. Med andra ord skapar vi lidande genom vårt eget undvikande, säger JoAnne Dahl.
Forskningen visar att försök att kontrollera eller undvika smärta paradoxalt nog ofta förstärker lidandet. Detta kan ske genom:
- ständig uppmärksamhet på smärtan
- oro och katastroftankar
- undvikande av aktiviteter
- social isolering.
Denna process kallas ibland för “kampen mot smärtan”, och det är just denna kamp som ACT riktar in sig på att minska.
Psykologisk flexibilitet – kärnan i ACT
Det centrala målet i ACT är att utveckla psykologisk flexibilitet. Det innebär förmågan att:
- vara i kontakt med nuet
- acceptera obehagliga upplevelser
- agera i linje med personliga värderingar.
I smärtbehandling betyder detta att individen lär sig att:
- göra plats för smärtan utan att fastna i den
- släppa kampen att kontrollera det okontrollerbara
- återgå till aktiviteter som ger livet mening.
Forskning visar att ökad psykologisk flexibilitet är starkt kopplad till förbättrad livskvalitet, även när smärtintensiteten kvarstår.
Acceptans – en aktiv process
Acceptans i ACT handlar bland annat om att rikta din energi mot där du känner livsglädje.
– Acceptans betyder att man går in och undersöker smärtfenomenet, berättar JoAnne Dahl. När man stannar upp och ”exponerar” sig för sitt smärtfenomen, kan man syna de olika beståndsdelarna. Man kan stå på “kanten” av sin smärtupplevelse och se att själva smärtsignalen är något som kommer och går och faktiskt är en livsviktig hjälp för vår överlevnad. Den upplevelsen kan vi omfamna och till och med vara tacksamma för. När vi gör det lyfter vi bort hotet. Kom ihåg att graden av smärtupplevelse är direkt relaterad till graden av hot. Smärta skapas i vår hjärna efter en skattning av hot. När vi praktiserar acceptans, dvs. stannar upp, öppnar upp och omfamnar, lyfter vi bort hotet. Vi talar om för hjärnan att denna signal inte är ett hot utan en hjälpsam signal och då minskar vi faktiskt själva smärtupplevelsen. Om du försöker att kontrollera smärta genom undvikande, exempelvis genom läkemedel, kan du få en stunds lättnad. På sikt laddas betydelsen av smärtförnimmelsen och den kommer tillbaka starkare och än mer hotfull.
JoAnne menar att acceptans på sätt och vis betyder att man ”ger upp” – ”Victory through surrender”. Man bör ge upp att försöka bemästra känslan av smärta och på så sätt är det att resignera kring kontrollerande, det som inte kan kontrolleras mera än tillfälligt. Man ger upp kampen, men det är ett aktivt beslut. Det kan exempelvis innebära att:
- delta i sociala aktiviteter trots smärta
- återuppta arbete eller studier i anpassad form
- engagera sig i relationer och intressen.
Acceptans minskar inte nödvändigtvis smärtan direkt, men den minskar dess dominans över livet. Man kan då flytta fokus till att leva ett mer meningsfullt liv.
Kognitiv defusion – att förändra tankarnas makt
En annan viktig komponent i ACT är kognitiv defusion, vilket innebär att förändra hur vi relaterar till våra tankar.
Vid långvarig smärta är det vanligt med tankar som:
- “Jag klarar inte detta”
- “Det kommer bara bli värre”
- “Mitt liv är förstört.”
I stället för att försöka ersätta dessa tankar med mer positiva, lär vi patienten att se tankar som just tankar – inte sanningar. Genom detta minskar deras emotionella påverkan och styrande kraft.
Värderad riktning – att återta livet
ACT lägger stor vikt vid värderingar, det vill säga vad som är viktigt på riktigt i en människas liv. Smärta leder ofta till att livet krymper. Aktiviteter undviks, relationer försummas och framtidsplaner läggs på is. I behandlingen får individen utforska frågor som:
- Vad vill jag att mitt liv ska handla om?
- Vad är viktigt för mig, även med smärtan närvarande?
Därefter arbetar man med att ta konkreta steg i denna riktning, trots obehag.
Evidens från forskning
Studier inom området visar att ACT vid långvarig smärta kan leda till:
- ökad funktionsförmåga
- minskat undvikandebeteende
- förbättrad livskvalitet
- minskad påverkan av smärtan på vardagen.
I jämförelser med andra behandlingar, såsom avslappningsträning, har ACT visat särskilt god effekt på just acceptans och livstillfredsställelse.
– Min erfarenhet är att personer upplever mindre smärta och mindre lidande samt mera glädje i sitt liv efter ACT-behandling, berättar JoAnne Dahl. Man upplever mindre smärta eftersom man har särat på vad som är en smärtsignal och ser den inte längre som hotfull, utan som en skyddande ängel. Smärta ger ju livsviktig information. Genom att släppa kampen skapas mindre lidande och man kan i stället ägna tiden åt det som ger mening och livskvalitet. I och med att de flesta återgår i arbete och fritidsintressen, har de mindre plats att lägga uppmärksamhet på de svårigheter som tillhör livets gång. På så sätt rapporteras mindre smärta. Kom ihåg att personer som är i medelåldern rapporterar mest smärta och att det verkar bli färre smärtproblem ju äldre man blir. Det talar för att det är en förändring i perspektiv snarare än ett direkt samband med faktisk sjukdom eller förslitningar.
Avslutande råd
-Omfamna ditt smärtfenomen och engagera dig i ditt vitala liv, poängterar JoAnne Dahl.
ACT representerar en förändring i hur vi ser på smärtbehandling. Fokus flyttas från att eliminera symtom till att skapa ett liv som är värt att leva, oavsett symtomens närvaro. För många patienter innebär detta en befrielse: att inte längre behöva vänta på att smärtan ska försvinna för att börja leva.
Läs mer om JoAnne Dahl: JoAnne Dahl – SIEP Institute
