Sviktande hjärtfunktion. Hjärtsvikt

Definition

Hjärtsvikt är nedsatt utpumpningsförmåga  i hjärtat där högt blodtryck  utan konkurrens är vanligaste orsaken. Hjärtsvikt är oftast den åldriga människans sjukdom och hjärtsvikten är ett slutstadium efter många års obehandlat högt blodtryck eller ischemisk hjärtsjukdom ( = där hjärtat ej får tillräckligt med syre genom att blodtillförseln i hjärtat är nedsatt, ofta p g a kärlförkalkning).

Andra orsaker är:

• Diabetes
• Klaffsjukdom
• Hjärtmuskelsjukdomar (kardiomyopatier).
• Rubbningar i hjärtrytmen (arytmier)
• Kraftig och långvarig alkoholkonsumtion.
• Utlösande orsaker kan också vara medicinslarv, infektioner, låg ämnesomsättning (hypothyreos) och blodbrist (anemi).
• Läkemedel, särskilt inom den s k NSAID-gruppen d v s medel mot inflammation och smärta, kan förvärra hjärtsvikt.

Symtom

Vanliga symtom är andfåddhet, hosta och dessutom trötthet vid ansträngning. Nattlig vattenkastning (nykturi). Ibland andfåddhet i liggande (ortopne).
Centralt sömnapnésyndrom kan utvecklas tidigt i förloppet med snarkningar, dagtrötthet, okoncentration mm.

Hjärtsviktens svårighetsgrad kan indelas i fyra funktionsklasser enligt New York Heart Association:

• Funktionsklass I – Patienten har konstaterats ha tecken på hjärtsjukdom men har inga symtom.
• Funktionsklass II – Lätt hjärtsvikt med andfåddhet endast vid aktivitet utöver det vanliga.
• Funktionsklass III – Måttlig hjärtsvikt med andfåddhet vid vardaglig aktivitet.
• Funktionsklass IV – Svår hjärtsvikt med andfåddhet i vila eller vid minsta ansträngning.

Status

Ibland har patienten helt normalt status.
Ibland noteras svullna fotleder, andningssvårigheter, blåaktig missfärgning av läppar pga nedsatt syrehalt i blodet (cyanos), onormala lungljud (rassel), vidgade halspulsådror, hjärtklappning, hjärtblåsljud, en 3:e- eller 4:e hjärtton kan höras sk “galopprytm”, leverförstoring, vätska i buken.
På en sängliggandepatient kan man notera en svullnad (ödem) över korsryggen.

Alternativa överväganden med delvis liknande symtom:

Nedsatt fysisk kondition.
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – d v s nedsatt lungfunktion till följd av rökning (oftast). Astma, Förstörda lungblåsor (emfysem), Lungcancer, blodpropp i lungan. Sjukdomar i hjärtsäcken. Nedsatt syrgastillförsel till hjärtmuskeln (myokardischemi) utan kärlkramp. Övervikt. Blodbrist (anemi). Låg ämnesomsättning (hypothyreos). Njursjukdom. Oregelbunden hjärtrytm (arrytmi). Leversjukdom.
Bensvullnad p g a värme.

Utredning

Sjukdomsberättelsen
är viktig. Tidigare hjärt-kärlsjukdom, diabetes eller lungsjukdom? Viktutveckling? Rökning? Läkemedelsbehandling?
Symtom- och funktionsbedömning
görs enligt tabell ovan.
Kroppsvikten
ska alltid registreras liksom kroppslängden. När man samlar på sig vätska ökar kroppsvikten!
EKG: Oregelbundenhet i hjärtrytmen? Tecken på genomgången hjärtinfarkt? Tecken tydande på hjärtmuskelskada?
Ett helt normalt EKG utesluter med stor sannolikhet hjärtmuskelsjukdom av betydelse.
Ekokardiografi, UCG:
Skall alltid göras vid misstanke på hjärtsvikt. En sk ejektionsfraktion (mått på blodvolymen som hjärtat pumpar ut vid varje slag) som understiger 45% är ett klart sjukdomstecken och tyder på nedsatt funktion i hjärtmuskeln under den sammandragande fasen (systolisk dysfunktion).
Viktiga remissuppgifter för vidare utredning hos hjärtspecialist är NYHA klass, eventuellt blåsljud på hjärtat, EKG-bedömning och tidigare förekomst av hjärtsjukdom, högt blodtryck. Dessutom är det viktigt att uppge om patienten röker.
Kombinationen av symtom förenliga med hjärtsvikt, onormalt EKG, onormal röntgen med tecken på blodstockning i lungorna (stas) eller hjärtförstoring och ev. förhöjt BNP (Brain Natriuretic Peptide- ett hjärtenzym som stiger vid bl a hjärsvikt) gör hjärtsviktdiagnosen sannolik och ska föranleda vidare utredning med ekokardiografi.
Undersökning av hjärta-lungor:
Göres ffa vid misstanke på bakomliggande lungsjukdom.
Spirometri: Görs vid misstanke på KOL dvs på alla som rökt mer än 25-30 år.
Labprover:Blodvärde (Hb), snabbsänka (CRP), kroppens innehåll av olika salter (Na och K), njurfunktion (serumkreatinin), ämnesomsättning (TSH), leverfunktionsprovet ALAT, blodsocker, blodfetter, urinstickor. Kontinuerliga viktkontroller för att upptäcka eventuell ansamling av vätska i kroppen.

Man kontrollerar numer även sk hjärtpeptider som BNP och/eller och NT pro-BNP. Dessa stiger vid bl a hjärtsvikt. Används både för diagnostik som uppföljning av hjärtsvikten.
Normalvärden varierar mellan olika laboratorier. Gränser är inte helt absolta där man med rimlig säkerhet kan utesluta eller diagnosticera hjärtsvikt.
NT/proBNP är bättre än BNP vid provtagning utanför sjukhus eftersom det är ett mer stabilt test.
Föreslagna övre nivåer beträffande NT proBNP = stark misstanke på hjärtsvikt:

• Under 450 ng/L hos patienter under 50 år
• Under 900 ng/L hos patienter mellan 50-75 år
• Under 1800 ng/L hos patienter över 75 år.

NT proBNP är förhöjt även vid stigande ålder, kvinnligt kön, akut hjärtischemi, förmaksflimmer och andra hjärtklappningssjukdomar, aortaklaffsförträngning och andra klaffel, sjukdom i hjärtmuskeln, förtjockning av väggen i vänster hjärtkammare, högt blodtryck, blodpropp i lungan, förhöjt blodtryck i lungblodkärlen (pulmonell hypertension), sviktande njurfunktion, förhöjd ämnesomsättning.
BNP är förhöjt även vid fysisk ansträngning, kranskärlssjukdom, vänsterkammarförtjockning, hjärtmuskelsjukdom (kardiomyopati), rytmrubbningar inkl förmaksflimmer, hjärtklaffel, njursjukdom, diabetes mellitus, blodbrist (anemi), läkemedelsbehandling med digitalis eller betablockerare, hjärtinfarkt, graviditet.
Hjärtpeptider sjunker vid behandling av ACE- hämmare, beta blockerare, aldosteronantagonister, diuretika och vid övervikt.
Normala hjärtpeptider utesluter med stor sannolikhet diagnosen hjärtsvikt, speciellt hos patienter som inte använder hjärtmediciner.

CHAMP akronymförslag från Europeiska Kardiologföreningen.
C– Acute Coronary Syndrome
H– Hypertension emergency.
A– Arrhythmia
M– Mechanical cause (Myocardruptur. Thoraxtrauma. Ivasivt hjärtingrepp. Akut försämrad
klaffunktion pga Endokardit. Aortadissektion. Stor central trombos.)
P– Pulmonary embolism.

Behandling

Vid uttalad akut hjärtsvikt:

• Patienten i sk hjärtläge; d v s halvsittande.
• Syrgas på mask.
• Nitroglycerintablett 0,25 mg, 1-2 tabl under tungan om det systoliska blodtrycket är över 100 mmHg.
• Fri venväg.
• Vattendrivande i form av Inj furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml i.v.
• Vid behov Inj morfin 10 mg/ml, 1/½-1 ml i.v. om patienten har ångest och är smärtpåverkad.
• Eventuellt en urinkateter för att kontrollera urinproduktionen.
• Beredskap för att göra en sk defebrillering av hjärtimpulsaktiviteten om sådana möjligheter finns.
• Ambulanstransport till närmaste akutmottagning.

Vid måttlig akut hjärtsvikt:

• Kartlägges om möjligt orsaken till hjärtsvikten och åtgärda denna.
• Vattendrivande i form av inj furosemid.
• Nitroglycerintabl. 0,25 mg, 1-2 tabl under tungan.
• Enalapriltablett 2,5 mg, 1 x 1 i 3 dagar, 2 x 1 i 4 dagar. Därefter 4 x 1.
• Vattendrivande i form av tablett furosemid.
• Amiloridtablett.
• Dagliga viktkontroller i bostaden.
• Återbesök på mottagningen inom 2-3 veckor för vidare utredning och ev. farmakajustering.

Behandling av hjärtsvikt i “lugnt skede”.

Icke farmakologisk behandling:

Alla pat med stabila symtom i NYHA II-III bör få råd om regelbunden fysisk träning och erbjudas deltagande i via sjukgymnast anpassad träning. Träningsprogrammet bör omfatta såväl konditionsträning som muskelträning eller träning i varmvattenbassäng. 30-60 minuters fysisk aktivitet på 60-80 procent av maximal fysisk kapacitet 3-4 ggr/vecka. Effekten är i samma storleksordning som den bästa läkemedelsbehandling!
Statinbehandling ges till patienter med ischemisk hjärtsjukdom.
Stor försiktighet med alkohol.
Inte mer än c:a 1500 ml vätska per dygn. Begränsat saltintag.
Viktminskning vid övervikt. Patienten uppmanas följa vikten själv varje dag. Extra vätskedrivande behandling (diuretika) ges då vätskan ansamlas i kroppen och vid viktuppgång.
Vaccination mot influensa oxh lunginflammation.
Rökstopp!
Farmakologisk behandling:

Principen är “trippelbehandling” med ACE- hämmare eller angiotensin II blockerare, betablockerare och vb tillägg av aldosteronantagonist. Vid behov snabbverkande vätskedrivande preparat.

Symtomatisk hjärtsvikt (NYHA II-IV, se ovan) med EF under 45% föranleder behandling med:
– ACE-hämmare eller angiotensin II blockerare, eventuellt i kombination.
– Betareceptorblockerare (särskilt lämpligt om bakgrunden är ischemisk hjärtssjukdom)
– Loopdiuretika , ffa vid svullnad och/eller vid blodstockning i lungorna (lungstas). Kan även användas vid behov- temporärt vid svullna ben etc.
– Ev aldosteronhämmare.

Grundläggande är att patientens höga blodtryck skall bli normalt. Det finns ett klart samband mellan blodtryck och risk för att få hjärtsvikt. Sänkning av blodtrycket med 10-12 mm Hg kan halvera risken för att få hjärtsvikt. Alla patienter med diagnosen hjärtsvikt skall ha ett blodtryck som ligger under 140/90 mmHg.

Man startar med ACE-hämmare tidigt i förloppet.
Vätskedrivande medel (diuretika) ges tillsammans med ACE-hämmare om patienten har bensvullnad och blodstockning i lungorna.
Om patienten får besvärande biverkningar av ACE-hämmare (ffa rethosta), ges Angiotensin-II blockerare.
Behandling med betablockad kan inledas när patienten är stabil och utan tecken till bensvullnad eller blodstockning i lungorna.
Man eftersträvar lägsta effektiva vattendrivande dos som håller patienten fri från bensvullnad (se avsnitt om vätskedrivande behandling nedan).
Patienter med hjärtsvikt enligt NYHA III trots vätskedrivande, ACE-hämmare och betablockad ges även tillägg med spironolakton (se avsnitt om spironolakton nedan). Spironolakton har visat sig ge god effekt vid även NYHA II.
Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och angiotensin II blockerare är också en tänkbar behandling.
Behandling med kalciumblockerare skall undvikas liksom NSAID (= medel mot inflammation).

ACE-hämmare:

Behandling med ACE-hämmare skall ej ges om patientens S-kreatinin överstiger 220 eller S-Kalium är över 5,5.
Behandlingen ges ej heller till patienter med trånga hjärtklaffar, till patienter med trånga njurartärer och inte heller till patienter som vid något tidigare tillfälle haft allergisk ansiktssvullnad sk angioneurotiskt ödem.
Behandlingen med ACE-hämmare skall starta med mycket låga doser. Dosen kan dubbleras varannan vecka tills man når slutdosen, som är 10 mg 2 ggr dagl (eller 20 mg 1 gång dagligen).
1 vecka efter varje dosjustering kontrolleras patientens vikt, blodtryck och saltbalans. Njurfunktionsprovet S-kreatinin tillåts stiga med 30% från utgångsvärdet. S-kalium tillåts stiga till 5,4.
Saltbalansen skall kontrolleras var 6:e månad.
Vid lågt blodtryck kan den vätskedrivande dosen minskas på patienter som inte har någon bensvullnad. Systoliskt blodtryck ned till 85 mmHg tolereras om njurfunktionsprovet serumkreatinin är stabilt. Undvik samtidig behandling med NSAID.
Vid intorkning pga feber och diarré görs en dosminskning av ACE-hämmare med 50%.
ACE-hämmare som orsakar hosta kan bytas ut mot AII-blockerare som t ex Atacand, Diovan eller Cozaar.

Vätskedrivande medel (Diuretika)

Den effektivaste formen av vätskedrivande medel brukar kallas för Loop-diuretika. Vanligen ordineras furosemid 40 mg 1 – 2 tabl som engångsdos på fastande mage. Högre doser krävs sällan om S-kreatinin är under 130. Man skall eftersträva lägsta effektiva dos.
Kroppsvikt skall följas.
Furosemid kan ges varannan dag eller 3 ggr/vecka hos stabil patient utan bensvullnad eller vid behov där patienten själv styr behandlingen.
Patienten för en dagbok över sin kroppsvikt och har sin svullnadsfria vikt som utgångsvärde. En viktuppgång på 2 – 3 kg på 2 – 3 dagar tyder på att vätska har samlats i kroppen. Detta föranleder en tillfällig höjning av diuretikadosen tills patienten på nytt återfår sin “normala” vikt.
Vid höjt systolisk tryck är vätskedrivande medel i form av tiazid effektivast.
Dosminskning av diuretika görs vid feber och/eller diarré.

Beta-blockerare:

Behandling med beta-blockad får inte ges om patienten har sk AV-block II eller III, om pulsen är under 50 slag/minut eller då patienten har astma. Patienter med välbehandlad, stabil lindrig – måttlig KOL kan dock behandlas med beta-blockerare.
OBS!  Inte beta-blockadbehandling när patienten har en akut hjärtsvikt med svullna ben och blodstockning i lungorna. I detta läge behandlas patienten med vattendrivande eller ACE-hämmare
Betablockad kan utlösa hjärtsvikt med ökad mängd vätska i kroppen (vätskeretention).
Akuella betablockerare är bisoprolol som är mycket selektiv och som kan ges till astmatiker, metoprolol som bryts ned i levern och karvedilol som är en sk icke-selektiv betablockerare och har eventuellt bäst effekt av betablockerarna.
Systoliskt blodtryck över 85 mmHg utan symtom, kräver heller inte någon dosjustering.
Patienten skall sluta med digitalismedicinering om hjärtat börjar slå långsamt.

Spironolakton:

Spironolakton skall överhuvudtaget inte användas på patienter vars serumkreatinin är över 220 och S-Kalium är högre än 5,5.
Startdos med spironolakton är 25 mg, 1 tabl dagligen. Kontroll av saltbalansen efter 1 vecka och efter 4 veckor.
Om S-Kreatinin stiger till värden över 250 eller om S-Kalium går över 6,0 måste spironolaktonbehandlingen avslutas.
Doshöjning av spironolakton kan ske till max 50 mg dagl men det förutsätter att patienten samtidigt använder ACE-hämmare. Saltbalansen i kroppen (elstatus) skall kontrolleras var 3:e månad vid behandling med ACE + spironolakton.

Tilläggsbehandling:

Långverkande nitrater t ex isosorbidmononitrat 30 – 120 mg 1 tabl dagligen, kan ges till patienter som har såväl kärlkramp som hjärtsvikt med en ejektionsfraktion (se ovan) som understiger 45%.
Waran ges till alla patienter med hjärtsvikt och förmaksflimmer. Kan ej warfarin ges, används ASA 160 mg, 2 x 1 istället.
Digoxin ges som tillägg vid hjärtsvikt ffa för hjärtrytmreglering vid förmaksflimmer. Har patienten så långsam hjärtrytm så att symtom uppstår, skall i första hand digitalisbehandling upphöra, ej ev betablockerare.
Patienter med hjärtsvikt, sinusrytm och kärlkramp ges ASA 75 mg, 1 x 1. Kombinationsbehandling med ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare ges v.b.
Digitalis överväges vid hjärtsvikt i kombination med förmaksflimmer där betablockerare ej är tillräckligt för att stabilisera hjärtrytm och frekvens. Man undviker att ge  NSAID till patienter med hjärtsvikt. I stället ges vanliga smärtstillande tabletter. Vid behov av NSAID måste S-Kreatinin och vikt kontrolleras. Man ger endast korta kurer.  Ev. kontrolleras proverna BNP eller pro BNP

Remiss till medicinklinik skall ske med patienter

1. Som är i grupp IV eller grupp III ovan, trots tillräcklig behandling med ACE-hämmare, betablockad och spironolakton.
2. Som ej tål ACE-hämmare eller beta-blockerare.
3. Som har S-kreatinin över 150 eller S-Na över 135.
4. Som har lågt blodtryck (systoliskt tryck) under 100 mmHg före behandlingsstart.
5. Som har höga vattendrivande doser t ex furosemid, över 80 mg dagligen.
6. Som har hjärtsvikt och bensvullnader som ej försvinner med insatt behandling.
7. Där man har misstanke om behandlingsbar orsak ex ischemi, klaffel.

Ev skickas också remiss för eventuell pacemakerbehandling.
Vid vård i livets slutskede och samtidig hjärtsvikt är basen i behandlingen ACE- hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB) i liten dos, då denna behandling minskar törsten. Behandling med Furosemid och morfin tar bort känslan av andfåddhet.