Retledningshinder (Atrioventrikulära block / Grenblock)
Anders Halvarsson
, Allmänläkare
Definition
Avbrott i de delar av hjärtats nervtrådar som från impulsgivaren (sinusknutan) distribuerar elektriska impulser till hela hjärtmuskulaturen. Det är dessa elektriska impulser man registrerar med hjälp av EKG. Beroende på var avbrottet i nervtrådarna sitter får EKG-registreringen olika utseende och man kan på detta sätt se var avbrottet sitter.Grenblocket kallas komplett om QRS-vågen på EKG överstiger 0,12 sek. Inkomplett block har kortare varaktighet men har ett typiskt utseende av QRS-vågen på EKG.
Regel är att mönstret i avledningarna V5-6 även ses i avledningarna I och aVL.
Orsak(-er)
Anterolateraltblock:
Även kallat LAH (left anterior hemiblock).
Blockering av den främre grenen av vänster skänkel. Förekommer som normalvariant. Överrepresenterat hos patienter med kärlkramp eller som haft hjärtinfarkt, hjärtmuskelsjukdom (kardiomyopati), saltbalansrubbning och aortaklaffsjukdom.
Posterobasalt block:
Även kallat LPH (Left posterior hemiblock)
Som anterolateralt block (LAH) i kombination med lungsjukdom.
De två vänstersidiga hemiblocken LAH och LPH (left posterior hemiblock) disponerar var för sig i kombination med högergrenblock för totalt atrioventrikulärt block (AV-block). Pacemakerbehandling kan bli aktuell hos patienter med yrsel och/eller oklara svimningar.
Lindrigt hinder i retledningssystemet (AV-block 1):
Förlångsammad impulsspridning genom det sk atrioventrikulära nervledningssystemet som går från förmaken (atrium) till hjärtats kammare (ventrikel). Orsaken är vanligen åldersförändringar. Ses även vid behandling med digitalis och betablockerare samt vid rubbningar i kroppens saltbalans.
Måttligt hinder i retledningssystemet (AV-block 2):
Kallas även Mobitz typ 1 eller Wenckebach block.
Ses vid sjukdomar i hjärtat orsakat av för låg tillförsel av syresatt blod t ex som vid kärlkramp. Ses också vid överdosering av digitalis och betablockerare.
Vid Mobitz typ 2 ligger blockeringen av nervimpulserna lite längre ner i hjärtat (nedanför AV-noden). Kan förekomma utan att det rör sig om en sjukdom och då ffa genom en aktivering av det parasympatiska nervsystemet.
Totalt hinder i retledningssystemet (AV-block 3):
På EKG ses normala P-vågor med regelbunden rytm. QRS-vågen kan saknas helt eller med regelbunden rytm utan relation till P-vågorna. Långsam kammarrytm under 60 slag/minut. Oftast övertas pacemakerfunktionen av ett fokus nedanför blocket.
Orsak: Hjärtinfarkt, hjärtmuskelinflammation, läkemedelsöverdosering (digitalis, betablockerare) samt åldersförändringar.
Högergrenblock (RBBB):
Impulserna går ostörda i vänster skänkel, varför väggen mellan höger och vänster kammare aktiveras på normalt sätt liksom vänster kammare.
Kan ses som en normalvariant. Orsakas också av högt blodtryck , hjärtsjukdomar och framför allt reumatiska hjärtsjukdomar.
Vänstergrenblock (LBBB):
Ses vid sjukdomar i hjärtat orsakat av för låg tillförsel av syresatt blod t ex som vid kärlkramp. Förekommer även vid högt blodtryck, aortaklafförträngning och andra hjärtsjukdomar.
Bi- och trifascikulära block.
Betecknar kombinationer av retledningshinder. Vanligt bifascikulärt block är RBBB + LAH, se ovan.
Sino-atrialt block (SA-block):
Impulsen från sinusknutan fortleds inte till förmaken och man ser därför ingen P-våg på EKG. Orsakas av hjärtinfarkt, sjuk sinusknuta eller och överdosering av läkemedel som ?- blockerare, digoxin, verapamil. Ofta ett symtomlöst tillstånd. Ger ibland yrsel eller svimning.
Långt QT- syndrom (LQTS):
Orsakas av en ärftlig jonkanalssjukdom. Patienten svimmar eller avlider snabbt pga snabba sammandragningar i hjärtats kammare (ventrikeltakykardi). Utredning sker hos hjärtspecialist. bl via analys av patientens gener. Ibland sätts diagnosen genom lång QT-tid på EKG men pga varierande uttryck av sjukdomen kan även normala EKG förekomma.
Behandling
Lindrigt hinder i retledningssystemet (AV-block 1):
Vanligen ingen.
Måttligt hinder i retledningssystemet (AV-block 2):
Behandlingen riktar sig mot grundorsaken till blockeringen. Vid påverkad cirkulation och kammarfrekvens under 50slag/min injiceras atropin 0,5 mg i.v. Alla patienter med symtom ska remitteras akut till sjukhus. Det är ofta aktuellt att operera in en pacemaker på dessa patienter.
Totalt hinder i retledningssystemet (AV-block 3): Om patientens blodcirkulation är påverkad och hjärtfrekvensen (pulsen) är under 50 slag/minut injiceras atropin och patienten förs till sjukhus för observation och pacemakerinsättning.
Högergrenblock (RBBB): Ingen.
Vänstergrenblock (LBBB): Riktar sig mot grundsjukdomen.
Bi- och trifascikulära block: Vid kombination med yrselattacker och där utredning visat långsam oregelbunden hjärtrytm (bradyarytmi) brukar den bästa behandlingen vara att operera in en pacemaker på patienten.
Posterobasalt block. LPH. (Left posterior hemiblock): Pacemakerbehandling är aktuell hos patienter med yrsel och/eller oklara svimningar.
Sino-atrialt block.(SA-block): Behandlingen riktas mot orsaken. Ev pacemakerbehandling.
Långt QT- syndrom. (LQTS): Betablockerare som metoprolol eller propranpolol. Undvika tävlingsidrott. Ej simma ensamma.
