Högt blodtryck. Hypertoni (Hypertoni)

Definition

För att få kalla trycket för “högt blodtryck” krävs att blodtrycket överstiger 140/90 mmHg vid minst 3 tillfällen under 3 månader.

Det högsta värdet gäller. Så är t ex värdet 159/105 en Måttlig förhöjning av blodtrycket.
Pulstrycket, som är skillnad mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck, kan bättre förutse hjärtsjukdom än blodtrycksnivån i sig.

Orsak(-er)

Det finns många orsaker till högt blodtryck inklusive en stark ärftlig belastning. Hos västerländsk befolkning stiger blodtrycket successivt med åldern. Högt blodtryck beror på att salt/vatten hålls kvar i kroppen via olika mekanismer. Kända faktorer är övervikt, hög konsumtion av koksalt. Man noterat att utan saltintag, förekommer det vare sig högt blodtryck eller stroke.
Andra kända  blodtryckshöjande faktorer är p-piller, alkohol som ffa ger en isolerad höjning av det diastoliskt trycket, psykosocial stress inklusive bl a trafikbuller under lång tid. Dessutom ses högt blodtryck i samband med den medfödda sjukdomen coarcatio aortae där den stora kroppspulsådern är förträngd.
Vid sk Sekundärt högt blodtryck ( d vs blodtryckshöjningen orsakas av en identifierbar sjukdom/åkomma) är njursjukdomar som förträngda njurartärer (njurartärstenos) och förvärvade njursjukdomar de vanligaste orsakerna.
Men man kan också se högt blodtryck i samband med sjukdomar som  Sömnapné,  hormonsjukdomar som Hög ämnesomsättning (hypertyreos), ökat antal röda blodkroppar(Polycytemi), Binjuremärgstumör (feokromocytom), Cushings syndrom, Conns syndrom, primär hyperaldosteronism (ett tecken är lågt kalium i serum!), överaktivitet i bisköldkörtlarna (Hyperparathyreoidism) m fl. Läkemedelsbehandling med NSAID, kortison m fl preparat höjer likaså blodtrycket.

Symtom

Ofta helt symtomlöst. Trötthet och huvudvärk kan förekomma.
Upptäcks ofta i förbigående vid hälsokontroll.
Impotens kan vara ett tidigt symtom.
En sen effekt av många års högt blodtryck är en mycket ökad risk för stroke, demens av såväl Alzheimer- som sk cerebrovasculär demenstyp, hjärtinfarkt, njursjukdom mm mm.
Högt blodtryck utgör den viktigaste riskfaktorn för en alltför tidig död. Högt systoliskt blodtryck (= “övertrycket”) har i studier visat sig vara en högre riskfaktor för död  hos medelålders och äldre än höjt diastoliskt tryck (=”undertrycket”). Däremot är visat att höjt undertryck hos yngre bättre speglar risken för död än övertrycket. Studier har också visat att risken för död är som lägst vid övertryck runt 130.

Utredning

Utredningen bör innefatta frågor runt ärftlighet, psykosociala förhållanden, tidigare och nuvarande sjukdomar, tidigare kända blodtrycksvärden, använda läkemedel etc.

Forskning visar att blodtrycksmätning via automatiska blodtrycksmätare fungerar bra. Bäst är att låta patienten sitta i enrum, detta minskar risken för s k “vitrockseffekt”- d v s att blodtryckes höjes till följd av att läkaren är närvarande.

Kartläggning av riskfaktorer:
Rökning? Förhöjda blodfetter? Diabetes? Över 60 år? Ärftlighet för tidig hjärt-kärlsjukdom hos kvinnlig släkting under 65 år eller manlig släkting under 55 år? Motionsvanor, Stress, Snarkning med dagtrötthet?
Fysikalisk undersökning:
Blodtrycket mäts i sittande efter 5 minuters vila i en stol med ryggstöd och stöd för mätarmen. Blodtrycksmanschetten ska vara satt på armen i höjd med hjärtat. Medelvärde av minst 2 mätningar med 2 minuters mellanrum. Vid första mättillfället mäts trycket i båda armarna.
Beträffande äldre och diabetiker med skador på inre organ mätes trycket även i stående, särskilt om patienten klagar över yrsel eller har lågt blodtryck. Mätning direkt efter uppresande och efter 1 resp. 3 minuter.
Dessutom undersöks hjärta och lungor, pulsationer i de ytliga blodkärlen och bukaorta och man lyssnar över blodkärlen till njurarna. Undersökning av patientens ögonbottnar. Om pulsationerna i blodkärlet kan höras ned mot 0-nivå, misstänks nedsatt funktion i aortaklaffen.
24-timmarsblodtrycksmätning kan övervägas då man misstänker osäkra resultat vid mätningen på mottagningen , bl.a. vid ”vitrockseffekt” där blodtrycket stiger hos patienten just för att man är på en läkarmottagning.  Hos dessa patienter brukar blodtrycksmätning gjord av sjuksköterskan fungera bra eller att man mäter blodtrycket i hemmet. Forskning visar att blodtrycksmätning via automatiska blodtrycksmätare fungerar bra. Bäst är att låta patienten sitta i enrum, detta minskar risken för nämnda “vitrockseffekt”

24- timmars blodtrycksmätning har följande referensnivåer:

• Dygnsblodtryck under 130/80 mm Hg.
• Dagblodtryck under 135/85 mm Hg.
• Nattblodtryck under 120/70 mm Hg.

Observera särskilt blodtrycket nattetid eftersom detta har stort prognostiskt värde.
Kartläggning av eventuell organskada:
Förtjockning av vänster hjärtkammarvägg? Kärlkramp? Tidigare hjärtinfarkt? Tidigare kranskärlsopererad? Tidigare stroke eller TIA? Sviktande hjärtfunktion? Njursjukdom med äggvita i urinen? Blodkärlssjukdom? Sjukdomar i ögats blodkärl?
Laboratorieundersökningar:
Blodvärde (Hb), mängd röda blodkroppar (hematokrit), fasteblodsocker, blodfetter, njurfunktion, ämnesomsättningsprover (TSH och fritt T4), kroppens saltbalans (elektrolytstatus) samt halt av urinsyra.
I urinen analyseras förekomst av socker, äggvita och mikroäggvita.
EKG. Särskilt granskas förekomst av oregelbunden hjärtrytm, tecken på aktuell syrebrist eller genomgången infarkt, avbrott i nervimpulserna (grenblock) samt tecken på förstoring av vänster hjärtkammarare.
Eventuellt görs ett 24- tim EKG.
Ultraljud av hjärtat (UCG) görs om det finns misstanke om att patienten har en hjärtsjukdom utöver sitt höga blodtryck.
Ögonbottenförändringar vid högt blodtryck:
Via särskilt instrument (oftalmoskop) granskas ögonbottnarna, eftersom man där kan se eventuella förändringar i kroppens allra finaste blodkärl. Det är i dessa blodkärl förändringarna först kan ses.

Utredning av sekundär hypertoni:
Om man har anledning att misstänka att blodtrycksstegringen orsakas av annan sjukdom (sekundär hypertoni) görs en utvidgad utredning vars inriktning avgörs av vilken sjukdom som misstänks. En sådan utredning görs på patienter som är under 40 år, då blodtrycket ej går ned tillfredsställande på behandling eller då trycket ej sjunker nattetid.
Vid misstanke om:

• Att en njursjukdom ligger bakom utreds patienten med ultraljud eller gammakamera renografi, beroende på lokala resurser. Diagnosen bekräftas med CT-angio eller njurartärangiografi. Frågeställning: njurartärstenos?
• Binjuremärgstumör (feokromocytom). Där insamlas två urinsamlingar, antigen dygnssamling eller nattsamling. Analys görs avseende förekomst av fritt noradrenalin och adrenalin samt metoxylerade (=inaktiverade) katekolaminer. Bestämning av nivå fritt metanefrin i plasma är en bra metod där normala halter utesluter diagnosen feokromocytom. Metoden införs successivt i Sverige.
• Conns syndrom har patienten lågt kalium i blodet och kvoten aldosteron/renin är över 2. Datortomografi (CT) bekräftar diagnosen.

Behandling

Behandlingsmål:
Målet för behandling av högt blodtryck bör vara

• Under 140/90 mmHg vid okomplicerat högt blodtryck dvs patienten har bara enstaka riskfaktorer och ingen organskada eller hjärt-kärlsjukdom.
• Under 130/80 mmHg om patienten samtidigt har diabetes.
• Under 125/75 mmHg om patienten samtidigt har en sviktande njurfunktion eller äggvita i urinen (proteinuri) som överstiger 1 g/24 timmar. Blodtrycket bör då skötas i samråd med njurmedicinare.

Behandling av högt blodtryck minskar risken för slaganfall (stroke), demens och risk för död i hjärt- kärlsjukdom.
Risken för hjärt-kärlsjukdom sjunker allt eftersom blodtrycket sänks. Det verkar inte finnas någon undre gräns för denna effekt! Det finns ett linjärt samband betr riskreduktion ner till 115 mmHg systoliskt.
Sänkning av isolerat förhöjt övre (systoliskt) tryck dvs ett blodtryck som är över 160 mmHg ger likaså en påtaglig riskreduktion, ff.a. hos äldre.
Ett högt pulstryck dvs skillnaden mellan systoliskt och diastoliskt tryck, är en kraftig riskmarkör för såväl blodkärlsförkalkning som stroke.
Patientens sammanlagda risk för hjärt- kärlsjukdom (blodtryck, blodfettsnivåer, blodsocker, rökning, förekomst av vänsterkammarväggsförtjockning etc) är avgörande för vilken typ av behandling som kan komma ifråga.
Se även avsnittet Prevention vid hjärt- kärlsjukdom.

Icke-farmakologisk behandling, livsstilsförändringar:
Rökstopp.
Viktreduktion med mål: BMI under 25. Kostrådgivning. Minskat saltintag. Vissa personer är mycket saltkänsliga och minskat saltanvändande sänker blodtrycket direkt.
Minskat alkohol intag.
Fysisk träning med rask promenad 30 minuter dagligen.

Farmakologisk behandling:
Farmakologisk behandling ges till patienter med kvarstående medelhög- och högre risknivåer om inte Icke-farmakologiska åtgärder har haft tillräcklig effekt. Detta gäller även individer över 80 år. Man skall starta omgående med tablettbehandling om blodtrycket överstiger 180/110 mmHg.
Vid okomplicerat högt blodtryck ordineras något eller några preparat ut grupperna:

• Tiaziddiuretika,
• ACE-hämmare,
• Kalciumantagonist,
• Angiotensin II antagonist. Ges ffa då ACE- hämmare ger biverkningar.
• Betablockerare, överväges vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, hjärtklappningssjukdom samt vid kompenserad hjärtsvikt.

De olika preparatens biverkningar är viktigt i valet av läkemedel. Det är också viktigt att nå följsamhet i behandlingen (compliance).
Det finns en trend mot att inleda behandlingen med en kraftfull kombination för att snabbt nå målblodtryck och för att undvika kompensatoriska moteffekter

 
Tiaziddiuretika:
Lågt pris.
Överväges i första hand vid behandling av okomplicerat högt blodtryck. Särskilt bra till äldre kvinnor, bl a ur benskörhetsförebyggande synpunkt. Bra vid förhöjt pulstryck, vid isolerat höjt systoliskt blodtryck samt vid hjärtsvikt.
Preparaten i denna grupp har betydande biverkningar på ämnesomsättningen. Bl a ökar risken för nyinsjuknande i diabetes typ-2. Omdiskuterat för användning till diabetiker.
Vid nedsatt njurfunktion (S-Kreatinin över 150) byts tiaziddiuretikan ut mot loopdiuretika t ex furosemid i retardform 60-120 mg dagl. Vid S-Kreatinin över 200 krävs höga doser, t.ex. furosemid 500 mg ½-1 x 1.

 
ACE-hämmare:
Överväges i första hand till patienter med hög risk för hjärt-kärlsjukdom. Ges också i förebyggande syfte vid stroke, hjärtsvikt liksom för för att förebygga njursjukdom ffa hos diabetiker.
Behandling med ACE-hämmare har en särskild plats vid behandling av högt blodtryck hos patienter med säkerställd diabetes mellitus.
ACE-hämmare fungerar bra ihop med såväl tiazid som med calciumantagonist.
ACE-hämmare har få biverkningar förutom hosta.
Är särskilt effektivt på yngre personer under 55 år. Reducerar risken att insjukna i diabetes typ- 2.
Har visat sig ha en skyddande egeneffekt vid hjärt-kärlsjukdom. God effekt på minskning av muskelmassan vid muskelförtjockning av vänster hjärtkammare (vänsterkammarhypertrofi).

Angiotensin II antagonist.
Få biverkningar.
Ges som alternativ till ACE- hämmare då dessa ej fungerar; ffa vid ACE- inducerad hosta. Samma skyddande effekt mot hjärt- sjukdom som vid behandling med ACE-hämmare.
Reducerar risken att insjukna i diabetes typ- 2.
Övervägs bl.a. till patienter med blodkärlsjukdom i armar och ben, patienter som haft stroke, hjärtsvikt, vid muskelförtjockning av vänster hjärtkammare, som förebyggande av njursjukdom ffa hos patienter med diabetes typ-2.
Är särskilt effektivt på yngre personer under 55 år.
Fungerar bra ihop med såväl tiazid som calciumantagonist.
Betablockerare:
Lågt pris.
Ges ffa till pat med kärlkramp, hjärtsvikt, hjärtklappning eller annan oregelbunden hjärtrytm.
Har dokumenterad effekt betr förebyggande av andra sjukdomar.
Har mindre effekt på muskelförtjockning av vänster hjärtkammare (vänsterkammarhypertrofi) än övriga medel.
Har också sämre effekt än övriga medel på att förebygga stroke och andra hjärt-kärlsjukdomar.
Betablockare ökar risken för nyinsjuknande i diabetes typ- 2.

Kalciumantagonist:
Lågt pris.
Användes ofta till äldre. Ger bra skydd mot hjärt-kärl sjukdomar. Kombination med ACE- hämmare eller Angiotensin-II- antagonist medför att bensvullnaden av Ca- preparatet minskar. Bra vid förhöjt pulstryck, vid diabetes, vid blodkärlsjukdom i armar och ben samt vid kärlkramp.

Lämpliga/logiska kombinationer vid okomplicerat högt blodtryck:
ACE-hämmare + tiaziddiuretika. Finns som kombinationspreparat.
Betablockad + kalciumantagonist (dock ej verapamil eller diltiazem).
ACE-hämmare + kalciumantagonist. Har visats ha särskilt god effekt genom att förhindra händelser i hjärt-kärlsystemet.Finns som kombinationspreparat.
Angiotensin II antagonist + tiaziddiuretika. Finns som kombinationspreparat
Angiotensin II antagonist + kalciumantagonist. Finns som kombinationspreparat
Tiazid + betablockad är en vanlig kombination men kan ha  neg effekt på blodsocker och blodfett.

Farmakologisk tilläggsbehandling:
Acetylsalicylsyra (ASA) 75 mg, 1 x 1 ges till patienter med ökad risk för blodpropps- bildning.

Sänkning av blodfettet med statin görs hos personer med högt blodtryck och som samtidigt har eller har haft hjärtkärlsjukdom som kärlkramp, tidigare hjärtinfarkt, tidigare bypassopererad, tidigare PTCA-opererad, fönstertittarsjuka (claudicatio), slaganfall (stroke) eller diabetes. Målet för blodfettsänkningen är att S- Kolesterol skall ligga under 4,5 mmol/l, S-LDL under 2,5 mmol/l, S-HDL över 1mmol/l, triglycerider (TG) under 2 mmol/l. Det finns en europeisk trend mot att S-LDL skall ligga under 1,8 mmol/l.
Statin kan också övervägas till patient med hög risk för hjärt-kärlsjukdom även om blodfettsnivåerna är normala.

Sekundär hypertoni
Högt blodtryck som är orsakat av annan sjukdom. Dessa patienter är ovanliga på en vårdcentral. Förekommer ffa hos patienter under 40 år. Sekundär hypertoni skall dock misstänkas

• Om läkemedelsbehandlingen inte fungerar (behandlingsresistens)
• Vid förträngning av blodkärl i andra kärlområden, t.ex. i kranskärlen
• Vid plötslig blodtrycksstegring
• Vid lågt kalium i blodet (hypokalemi)
• Vid stegring av S-kreatinin med över 40-50% efter det att patienten börjat med ACE- hämmare
• Vid äggvita i urinen (proteinuri) eller högt S-kreatinin

Remiss till medicinklinik överväges vid:

• Patienter med blodtryck 220/120 mmHg + huvudvärk+påverkat allmäntillstånd. Akutremiss!
• Patienter med högt blodtryck + sviktande njurfunktion (S-kreatinin över 150) + äggvita i urinen.
• Patienter som inte fått sitt blodtryck sänkt trots behandling med 3 olika preparat samtidigt.

Hälsoekonomiskt är grundstenarna i modern blodtrycksbehandling baserad på tiaziddiuretika, Ca-antagonister och ACE-hämmare. Angiotensin II-antagonister är dyrare och rekommenderas då patienten inte tål ACE-hämmare.
Sympatikushämmare är att betrakta som 3-4:e alternativ och ska användas endast i kombination med annat preparat.
Blodfettsänkning med statin vid okomplicerat högt blodtryck är ej att betrakta som kostnadseffektivt i förhållande till rökstopp, viktreduktion och ökad fysisk aktivitet. Blodfettsänkningen ges endast till patienter med högt blodtryck som samtidigt har en kliniskt helt klar hjärtkärlsjukdom eller diabetes. I övrigt ges blodfettsänkande behandling till patienter som har över 5% risk att avlida i hjärt- kärlsjukdom inklusive slaganfall inom 10 år enligt riskdiagram (se avsnittet Förebyggande behandling vid hjärtkärlsjukdom) .