Hjärtinfarkt

Orsak(-er)

Som regel inträffar hjärtinfarkten till följd av en
sönderfallande kalkad härd inuti ett blodkärl. Detta följs av en tendens att bilda blodproppar (tromboser). Dessa proppar kan täppa till de blodkärl som förser hjärtmuskulaturen med blod.

Andra orsaker är ökat behov av eller minskad tillgång på syrgas som t ex vid kramp i ett blodkärl i hjärtväggen (coronar spasm), blodbrist, högt blodtryck, lågt blodtryck, oregelbunden hjärtrytm.

Hjärtinfarkt med plötslig hjärtdöd orsakas ofta av nedsatt syrebrist till hjärtmuskeln, ett sk grenblock i hjärtats nervösa retledningssystem eller av en blodpropp i hjärtats blodkärl.

Se i övrigt avsnittet Förebyggande av hjärt-kärlsjukdom i detta kapitel.

Symtom

Bröstsmärta i vila som inte försvinner inom 15 minuter när
Andra symtom kan föreligga samtidigt och ibland domineras symtombilden av ångest, andfåddhet (kraftig ansamling av vätska i lungorna dvs lungödem), illamående, matthet, allmän sjukdomskänsla, svaghet, svimning och svettning.

Hos äldre är också buksymtom vanligt.

Hjärtinfarkt utan symtom sk “tyst infarkt” är vanligt hos äldre personer. 8 av 10 genomgångna hjärtinfarkter hos äldre är odiagnosticerade.

Tyst infarkt är också vanligare hos kvinnor än hos män samt hos diabetiker.

Extrem trötthet under flera veckor kan förebåda hjärtinfarkt, ffa hos kvinnor.

Diagnos

För diagnos krävs:

• Minst ett troponinvärde över beslutsgränsen för aktuell metod + att upprepade prover (minst två med minst 6 tim intervall) visar stigande eller sjunkande värden). Dessutom krävs för diagnos minst ett av följande:

• Typiska symtom i mer än 15 minuter (se Symtom ovan) eller blodstockning i lungorna (lungödem )utan annan förklaring
• EKG- förändringar (se nedan)

• Typiska symtom och ST- höjning på EKG.

Observera att gränsen mellan hjärtinfarkt och instabil kärlkramp inte är knivskarp, nivåerna av de biokemiska markörerna kan avgöra diagnosen.

EKG-förändringar:
Diagnostiken baseras på endera av tre kännetecken:

1. Höjning av ST-sträckan i minst 2 avledningar.

2. Onormal Q-våg i minst två avledningar eller onormal utveckling av R-vågen.

3. Negativ T-våg eller Sänkning av ST-sträckan i minst 2 avledningar.

Dessa EKG-förändringar förekommer under olika faser i infarktförloppet:

I fas 1 framträder ST-höjningen tydligt. En onormal Q-våg utvecklas.

I fas 2 normaliseras ST-sträckan. T-vågen ändrar riktning och blir negativ.

I fas 3 påbörjas en normalisering av T-vågen.

I fas 4 har ST-T segmentet normaliserats fullständigt och en onormal Q-våg kvarstår.

Observera att endast 40% av hjärtinfarktpatienterna uppvisar ST-förändringar i akutförloppet!

Normalt vilo-EKG utesluter ej hjärtinfarkt eller instabil kärlkramp.

En tidigare genomgången hjärtinfarkt kan ses via utvecklad Q- våg och/eller via bilddiagnostik där hjärtmuskulaturen är tunn och inte drar ihop sig på ett normalt sätt.

Behandling

1. Ta vilo-EKG omgående och bedöm förekomst av ST-höjning/ ST sänkning, negativ T-våg och förekomst av hjärtarytmi.
2. Sätt ett dropp.
3. Övervaka hjärtrytmen om möjligt finns.
4. Larma ambulans.
5. Ge syrgas på grimma 3-5 l/min. Var dock försiktig om patienten har KOL-diagnos.
6. Ge smärtstillande, t ex morfin 2,5-10 mg i blodkärl (iv) eller under huden (sc)samt glyceryltrinitrat tablett 0,5 mg under tungan.
7. Om stark misstanke på hjärtinfarkt ge acetylsalicylsyra ASA 160 mg 2 tabl som engångsdos + klopidogrel 300 mg. .
8. Bedöm om patienten har hjärtsvikt med rasslande ljud på lungorna, 3-4:e hjärtton, eller utvidgade halsvener (halsvenstas). Ge i så fall furosemid i.v. 20-40 mg, högre dos om patienten har nedsatt njurfunktion.
9. Om möjlighet finns, sänks patientens puls och blodtryck med betablockerare som sprutas in i blodkärl (iv). Man kan t ex använda metoprolol 5 mg. Dosen kan upprepas upp till 15 mg. Obs! Metoprolol får ej ges om patientens puls ligger under 60 slag/minut, det övre (systoliska) blodtrycket ligger under 100 mmHg, patienten har ett sk AV-block på EKG eller rasslande lungljud 10 cm ovanför lungbaserna.
10. Kontakt med larmcentral för snabb transport till en hjärtintensivvårdsavdelning.
11. Patienten placeras under transporten i halvsittande ställning.

Uppföljande behandling efter hjärtinfarkt
Allmänt är man idag aktiv vad gäller utredning med kranskärlsröntgen och därpå följande operativa ingrepp t.ex. ballongvidgning och kranskärlsoperation.

Förebyggande åtgärder
har stor betydelse för att hindra återkomst av infarkten eller kärlkrampen och beskrivs här i korthet. Se f ö avsnittet Förebyggande av hjärt-kärlsjukdom.

• Rökstopp ska uppmuntras vid varje besök.
• Råd om ökad fysisk aktivitet.
• Dietrådgivning.
• Viktreduktion.
• Behandling av diabetes. Det är viktigt med en noggrann kontroll och behandling av patientens ev. diabetes.
• Genomgång av patientens blodfetter. Det är lika viktigt här med kontroll och behandling av patientens ev. förhöjda blodfetternivåer.

Utvärdering av kammarfunktion
Görs med ultraljud (UCG) utförs i allmänhet rutinmässigt efter hjärtinfarkt, lokala skillnader finns dock i landet. Vid misstanke på hjärtsvikt är UCG remiss alltid befogad.

Mediciner
Acetylsalicylsyra (ASA) Vg se avsnittet 1/“Blodproppsförebyggande” i detta kapitel.

Statin ges till flertalet patienter med genomgången hjärtinfarkt för att nå målet totalkolesterol under 4,5 mmol/l och S-LDL under 2,5 mmol/l. Livslång behandling. De europeiska riktlinjerna rekommenderar S-LDL under1,8 mmol/l.

Betablockad ges till alla upp till 2 år efter hjärtinfarkt. För flertalet även fortsättningsvis om patienten inte har några biverkningar. Ofta blir det ju också aktuellt att behålla betablockaden p g a kärlkramp, högt blodtryck och hjärtsvikt.

ACE-hämmare. Vid behandling av patienter efter nyligen genomgången infarkt med symtom på hjärtsvikt eller nedsatt funktion i vänster kammare utan att detta ger några symtom, har ACE-hämmare alternativt angiotensin II receptorblockerare gynnsamma effekter efter hjärtinfarkt. Preparaten är även lämpliga val vid behandling av högt blodtryck och/ vid hjärtsvikt.

Rehabilitering
Målet är normal fysisk aktivitet och normalt liv för övrigt.

I normalfallet återgång i arbete 4-8 veckor efter hjärtinfarkt, 8-12 veckor efter by-passoperation. Efter PTCA (ballongvidging) ännu snabbare.

Motionsråd om 30 min rask promenad dagligen. Allt därutöver om det känns bra.

Ångest och depression är vanliga reaktioner efter hjärtinfarkt och är i sig riskfaktorer för återinsjuknande. Behandlas med SSRI-mediciner.

Vid kärlkramp hos patient med tidigare hjärtinfarkt, ballongvidgning eller kranskärlsoperation, ska remiss skickas till hjärtläkare för arbets-EKG för optimering av behandling och ställningstagande till ny kranskärlsutredning.

S k “hjärtskola” finns idag på många hjärtkliniker runt om i landet.