Förhöjd ämnesomsättning

Definition

Hypertyreos: Överaktiv sköldkörtel.
Tyreotoxikos: Ökad mängd av sköldkörtelhormon (tyroxin) i blodet.

Orsak(-er)

Vanligaste typerna av hypertyreos:

• Stimulationshypertyreos:
  Graves sjukdom är vanligast. Andra benämningar på tillståndet är Mb Basedow, Diffus autoimmun hypertyreos och Toxisk diffus struma eller Giftstruma. Vanligast hos yngre kvinnor. Detta är en sk autoimmun sjukdom orsakad av tyreoideastimulerande antikroppar, TRAK (Thyreoidea Radioreceptor AntiKroppar). Dessa antikroppar är av praktisk nytta vid utredning och behandling. Oftast finner man ej något utlösande moment men tillståndet kan ibland ses efter infektion eller en livskris. Stimulationshypertyreos ses också vid sjukdomarna Druvbörd (Mola hydatidosa) samt vid tumörer i undre hjärnbihanget (hypofysen) i hjärnan. Dessa tumörer kan producera hormon som i sin tur stimulerar sköldkörteln till en allt för hög produktion av sköldkörtelhormon.
• Destruktionshypertyreos eller Subakut tyreoidit:
  Sannolikt virusorsakad.
• Primärt ökad insöndring av sköldkörtelhormonet tyroxin:
  Ses vid Grovknölig (multinodös) giftig struma som även kallas Toxisk knölstruma, och vid sjukdom då man har en enstaka “knöl” i sköldkörteln (Solitärt toxiskt adenom). Vanligast hos kvinnor över 50 år.
• Autoimmun tyreoidit eller Tyst tyreoidit:
  Övergående tyreotoxikos i den inledande fasen av sjukdomen Autoimmun kronisk tyreoidit (Hashimotos sjukdom).
• Inflammation i sköldkörteln efter förlossning (postpartumtyreoidit):
  Är sannolikt en försämring av tillståndet Autoimmun tyreoidit. Relativt vanligt 3-6 mån efter förlossningen.
• Övriga:
  Självorsakad hypertyreos p g a för högt intag av levotyroxin. Naturpreparat innehållande tyroxin. Läkemedelsinducerat tillstånd (ffa amiodaron).

Symtom

Symtomen domineras av den ökade ämnesomsättning och varierar med patientens ålder:
Skolbarn
kan visa en hyperaktiv bild.
Yngre personer
får ofta hjärtklappning, de blir nervösa, får diarré, viktnedgång och svettningar. Dessutom tål personerna inte värme (värmeintolerans) och de får ofta en finvågig skakning i fingrar och händer.
Äldre personer
får ofta kärlkramp eller sviktande hjärtfunktion, hög puls, depression, trötthet, “kort stubin”, viktnedgång och avtackling. Ibland ser man en demensliknande bild i kombination med svaghet i armar och ben. Hos äldre finns det också en risk för att utveckla benskörhet (osteoporos).
Tyreotoxisk kris:
Vid detta tillstånd har patienten feber, mycket hög puls, ofta oro och sviktande hjärtfunktion. Krisen utlöses hos obehandlade patienter t.ex. i samband med operation eller infektion.
Graves eller Basedows sjukdom uppvisar: Höjt S-fritt T4 (och T3), lågt TSH, diffus struma, förhöjda TRAK. Diffust upptag i sköldkörteln vid scintigrafi. Ofta personlighetsförändringar med depressiv bild. Ofta lång konvalescens!
Patienterna har ofta ögonsymtom (endokrin oftalmopati): skavkänsla, ökat tårflöde, ljuskänslighet. Vid kraftigare påverkan även stramningskänsla vid blick uppåt, smärta, ögonmuskelpåverkan och dubbelseende, synnedsättning, bakåtdragna ögonlock och “utskjutande ögon”.
Destruktionshypertyreos eller Subakut tyroidit:
2-3 veckor efter förkylning eller annan virussjukdomses ett ökat utsläpp av sköldkörtelhormoner samt feber, halsont, smärta och ömhet över sköldkörteln. Sänkan är hög, ibland 3-siffrig. TRAK eller TPO-antikroppar är inte förhöjda. Tillståndet är oftast självläkande inom 3-6 månader. Patienten har efter sjukdomen normal eller låg sköldkörtelfunktion.
Autoimmun tyreoidit eller Tyst tyreoidit:
Relativt måttliga symtom. Till en början ökad ämnesomsättning (hypertyreos) som dock snart normaliseras. Så småningom låg ämnesomsättning (hypotyreos). Ingen feber eller ömhet över sköldkörteln. Knappt kännbar körtel. Lätt SR-stegring. TPO-antikroppar i serum.
Inflammation i sköldkörteln efter förlossning (postpartumtyreoidit):
Övergående hög ämnesomsättning (tyreotoxikos) 1-6 månader efter förlossning. Därefter låg ämnesomsättning (hypotyreos) som hos en del patienter blir bestående. Lätt förstorad sköldkörtel, TPO-antikroppar i serum. Måttliga symtom.

Alternativa överväganden

Övergångsbesvär, ångest, sviktande hjärtfunktion, feber, alkoholism, leukemi, Hodgkins sjukdom.
Bakteriell varhärd (abscess) med hög snabbsänka (CRP) men normala ämnesomsättningsprover.
Svår allmänsjukdom.

Utredning

Laboratorieprover: Ämnesomsättningsproverna S-TSH och fritt-T4 kontrolleras. Vid överfunktion i sköldkörteln är TSH lågt och fritt-T4 högt. Man tar TSH för att få diagnosen, fritt-T4 för nivåbestämning av den ökade ämnesomsättningen. Eventuellt kontrolleras T3 som reagerar tidigt vid hög ämnesomsättning. Knölar i sköldkörteln utredes med finspetspunktion och undersökning av de uppsugna cellerna i mikroskop sk cytologi. Eventuellt görs ett ultraljud.
EKG: Hjärtklappning, rytmrubbningar (supraventrikulära takyarytmier), förmaksflimmer.
Likaså kontrolleras sänkan
(SR).
Det görs också en isotopröntgenundersökning av sköldkörteln (tyreoideascintigrafi), ffa vid oklara fynd och vid misstanke på inflammation i sköldkörteln. Undersökningen kan avgöra om patienten har Graves sjukdom, Toxiskt adenom eller Toxisk knölstruma. Dessutom ser man ett “kallt” område vid cancer i sköldkörteln. Det är ingen idé att göra en tyreoideascintigrafi vid struma eller vid levotyroxinbehandling, sköldkörteln är då avstängd från upptag.
Med undersökningen TRAK kan man följa utvecklingen vid Graves sjukdom.
Eventuella ögonmuskelsymtom testas genom att patienten får följa doktorns finger med blicken; “rita i luften” ett H, där blicken rörs uppåt och nedåt såväl längst till vänster i synfältet som längst till höger. Om patienten då känner en stramande eller smärtande känsla, är ögonmusklerna påverkade.
Eventuell utredning görs också av autoimmuna sjukdomar som är förknippade med ökad ämnesomsättning:

• Atrofisk gastrit: kontrollera S-gastrin, S-pepsinogen A, vitamin-B12, folat, homocystein. Eventuellt görs gastroskopi.
• Addisons sjukdom: Kontrollera S- Kortisol, morgonvärde, S-Na och S-K. Mät blodtrycket.
• Diabetes typ-1: Kontrollera fasteblodsocker (fP-Glu).
• Glutenöverkänslighet (Celiaki): Kontrollera blodvärde(Hb), vitamin-B12, folat, homocystein. Eventuellt tas ett vävnadsprov.
• Sjögrens syndrom.
• Multipel skleros, MS.
• ALS m fl.

Behandling

Vid alla former av symtomgivande överfunktion i sköldkörteln ges betablockerare t.ex. propranolol 20-40 mg x 3 eller metoprolol i depåform 50-100 mg x 1-2. Denna behandling minskar hjärtklappningen och handskakningarna.
Efter kontakt med specialist på området ges sköldkörtelhämmande medel (thyreostatika) i individuell dos.

Graves sjukdom
kan behandlas på tre olika sätt: sköldkörtelhämmande medel (tyreostatika), radioaktivt jod, operation. Lokala traditioner och kompetens liksom patientens ålder avgör valet.

• Sköldkörtelhämmande medel (thyreostatika) ges ofta till unga patienter utan större förstoring av sköldkörteln. 2-8 veckor efter behandlingsstart med betablockerare påbörjas levotyroxinbehandling. Behandlingen avslutas för båda preparaten efter 1/½-2 år. God reduktion av TRAK talar för kort behandlingstid. Kvarstående hög titer talar för stor återfallsrisk. Patienten skall söka läkare akut vid feber.
• Operation: Vid stor struma eller intensiv sjukdom. Stora delar men inte hela sköldkörteln opereras bort. Förbehandling skall ske med sköldkörtelhämmande medel (thyreostatika).
• Radiojodbehandling: Förstahandsbehandling för medelålders och äldre patienter. Förbehandling sker med sköldkörtelhämmande medel (thyreostatika). Det är vanligt att patienten utvecklar en låg ämnesomsättning. Följ S-TSH och fritt T4 i många år.

Multinodös toxisk struma:
Operation eller radiojodbehandling. Patienter får ofta ett återfall av sjukdomen om man använder sköldkörtelhämmande medel (thyreostatika).

Solitärt toxiskt adenom:
Operation eller radiojodbehandling. Förbehandling med sköldkörtelhämmande medel (thyreostatika).

Autoimmun tyreoidit:
Betablockerare vid behov. Acetylsalicylsyra (ASA) eller NSAID mot värk. Vid uttalade symtom ges kortisontabletter under några veckor. På vissa sjukhus används kortison som förstahandsmedel.

Destruktionshypertyreos eller Subakut tyroidit:
Betablockerare vid behov. Acetylsalicylsyra (ASA) eller NSAID mot värk. Vid uttalade symtom ges kortisontabletter under 3-6 månader. Oftast använder man prednisolontablett 20-30 mg dagligen som engångsdos. Nedtrappning varje vecka med 5 mg till underhållsdos 2,5-7,5 mg/dag. Följ sänka (SR), TSH och S-fritt T4. Eventuellt ges patienten så småningom levotyroxin.