Förebyggande åtgärder vid hjärt-kärlsjukdom

Definition

Syftar till att förhindra (åter)insjuknande i hjärtkärlsjukdom.
Principen är kartläggning av och riktade åtgärder mot kända riskfaktorer.
Dessutom att identifiera individer med ökad risk hos vilka åtgärder är särskilt viktiga, såväl ur individens som samhällets synpunkt.
Primärprevention innebär kartläggning av riskfaktorer hos hjärtfriska individer.
Information och rådgivning med syfte att minska risken för att utveckla hjärtkärlsjukdom.
Sekundärprevention avser insatser för att förhindra försämring av eller återinsjuknande i redan befintlig sjukdom.

Riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom är:

• Högt blodtryck där högt pulstryck är mycket stark indikator för framtida hjärtsjukdom, starkare än blodtrycksnivåerna i sig.
• Kärlsjukdom i armarnas och benens artärer. Dessa förändringar är en av de starkaste faktorerna som förutsäger död i hjärt-kärls
• Blodfettsrubbningsjukdom.Målvärde
  S-kolesterol under 5 mmol/l,
  S-LDL under 3mmol/l.
  S-HDL över 1,0 mmol/l för män och över 1,3 mmol/l för kvinnor.
  Triglycerider under 1,7 mmol/l. Lågt HDL ökar risken för att få hjärt-kärlsjukdom oavsett LDL- nivå och oavsett statinbehandling. Kvoten apoB/apoA anses som starkaste indikatorn med ett målvärde på 0,7 för män och på 0,6 för kvinnor.Värden under 0,5 innebär mycket låg risk för att få hjärt-kärlsjukdom.
• Rökning. Även passiv rökning som pågått under decennier.
• Låg fysisk aktivitet. Detta ger samma riskökning som vid rökning, höjt blodtryck, förhöjda blodfetter, sockerintolerans/diabetes, höjd hjärtfrekvens över 70slag/min.Hög hjärtfrekvens är en riskfaktor i sig men ger också en föraning om både total död och hjärt-kärldöd bland patienter med hjärtkärlsjukdom.
• Hög vilopuls innebär ökad risk för utveckling av såväl diabetes som övervikt, förtjockning av vänster kammarmuskel, övervikt och då särskilt bukfetma med hög midja/stusskvot samt njurpåverkan. Mikroäggvita i urinen är en självständig riskfaktor- dubblar risken för hjärtinfarkt och för död. Förekomst av mikroäggvitan är sammankopplad med såväl blodkärlsjukdom i armar och ben såväl som med sjukdom i hjärnans blodkärl och med stroke.
• Snusning ökar inte risken för att få en hjärtinfarkt men snusningen ökar risken för att man dör när man får sin infarkt; sannolikt p g a ökad risk för onormal hjärtrytm.
• Psykosocial stress är en riskökning för hjärtinfarkt i nivå med förhöjt blodtryck respektive rökning. Sådana stressfaktorer kan finnas i familj och arbete, trafikbuller under lång tid, social isolering, låg social klass, känslomässiga reaktioner som ilska och depression med ständig ängslan över framtiden.
• Utmattningssyndrom.
• Lågt intag av frukt/grönsaker.
• Inget intag av alkohol (låg skyddsfaktor).
• Snarkning med sömnapné.
• Inflammation i kroppen. Denna bidrar till åderförkalkning.
• Förhöjd snabbsänka (CRP) är en riskfaktor men orsakar ej hjärt-kärlsjukdom.
• Buller ökar risken för att få högt blodtryck och hjärt- kärlsjukdom.
• Dieselavgaser, speciellt om patienten samtidigt har höga blodfetter

Riskfaktorerna förstärker varandra. T ex kan rökning och blodfettsrubbning förklarar cirka 2/3 av hjärtinfarkterna.
Opåverkbara riskfaktorer är ålder och manligt kön.

Skyddsfaktorer är bl a regelbunden fysisk aktivitet, ett gott socialt nätverk, högt intag av frukt/grönsaker och låg till måttlig användning av alkohol.
Ur folkhälsoperspektiv spelar socioekonomiska förhållanden långt större roll än värdet på kolesterol, blodtryck m fl.

Behandling

Primärprevention:

All behandling skall ges efter individens hela riskprofil i stället för baserad på enskilda laboratorieprover.

• Rökstopp: Minskar blodproppstendens och kolesterolinlagring i kärlväggen samt minskar insulinresistensen. Mål: Totalt rökstopp.
• Ökad fysisk aktivitet:
  Minskar kroppsvikt, sänker blodtryck, förbättrar blodfetterna och ökar insulinkänsligheten. Mål: Raska promenader minst 30 min 5 ggr/vecka, cykling eller simning. För personer med bukfetma och/eller övervikt gäller 60 min veckans alla dagar.
• Kostomläggning:
  Sänker kroppsvikt, förbättrar blodfetter och blodsockerstatus. Mål: Reducera fettintag, använd “rätt fett”.
  Ät mer av: grönsaker, bönor, rotfrukter, frukt, bär, fiberrikt mörkt bröd, råris, fisk, magert kött.
  Ät mindre av: fet ost, grädde, hårda matfetter, feta charkuteriprodukter, socker, kaffebröd, chips, godis.
  Använd långsamma kolhydrater. Ät vidregelbundna tider 3-4 ggr dagl och undvik stora måltider. Många gånger krävs hjälp av dietist. Ett antal födoämnen är påvisade minska risken för hjärt- kärlsjukdom: Vin c:a 150 ml/dag, fisk (4 gånger/vecka), mörk choklad (100 g/dag), frukt/grönsaker (400 g/dag), vitlök, mandel.
• Viktminskning:
  Sänker blodtryck och blodsocker samt ökar effekten av kroppens eget insulin. Åderförkalkningar som kommit tidigt i livet kan försvinna! Mål: BMI under 25. Midjemått över 88 cm hos kvinnor respektive 102 cm hos män innebär mycket ökad risk för hjärt- kärlsjukdom.
• Insatser för att minska social stress: Åtgärderna ovan är ur hälsoekonomiskt perspektiv att föredra framför farmakologisk behandling, speciellt hos individer med låg risk för hjärtkärlsjukdom men de är också livsstilsråd som alla borde iaktta.

Farmakologisk behandling

Rekommenderas vid kvarstående förhöjda värden hos i övrigt friska personer utan andra riskfaktorer om:

• Blodtrycket är över 140/90 (Se avsnittet Högt blodtryck). Patienten bör omgående få farmakologisk behandling utan att invänta effekt av icke- farmakologiska åtgärder om blodtrycket är 180/110 mm Hg eller högre. Behandling av högt blodtryck minskar risken för stroke, demens och risk för död i hjärt- kärlsjukdom. Minskning av systoliskt/diastoliskt tryck med 20 mmHg/10 mmHg över nivån 115/75 mmHg medför halverad risk för död i hjärt/kärlsjukdom. Risken för hjärt-kärlsjukdom sjunker allt eftersom blodtrycket sänks. Det verkar inte finnas någon undre gräns för denna effekt. Det finns ett linjärt samband betr riskminskning ner till 115 mmHg systoliskt.
• Fasteblodsocker är över 7,0 mmol/l resp HbA1C över 6,5 (Se avsnittet Diabetes). Sockernivåerna är hela tiden en riskfaktor för hjärtinfarkt. Ju lägre nivåer desto bättre! Höjning av HbA1c med 1% medför 20% ökad risk för att drabbas av hjärtinfarkt.
• S-Kolesterol är över 7,5 mmol/l eller S-LDL över 6,0 mmol/l (Se avsnittet Höga blodfetter). Medicinbehandling är mest effektiv på män vad gäller riskminskning. Kolesterol mellan 5 och 8 mmol/l hos friska individer är mycket vanliga i primärvården och skall inte behandlas farmakologiskt. Åtgärden heter kost och motion.
  En farmakologisk sänkning av S-Kolesterol eller S-LDL som ligger över rekommenderade nivåer (S-Kolesterol mellan 5-8 mmol/loch/eller S-LDL mellan 3-6mmol/l) innebär för i övrigt friska individer förvisso något lägre risk för hjärt-kärlsjukdom men är inte samhällsekonomiskt motiverad. Individen har dock nytta av att ha sitt S-LDL så lågt det går så länge som möjligt; ju lägre desto bättre!
  Vinsten med blodfettsänkning för patienter över 75 år är okänd!

Kombination av olika riskfaktorer värderas enl enligt riskdiagrammet Score/HeartScore. Behandling rekomenderas om det är över 5% risk att dö i hjärt- kärlsjukdom eller stroke inom 10 år (www.escardio.org/heartscore).
Observera att faktorer som diabetes, bukfetma, lågt S-HDL m fl ej ingår i dessa diagram. Inte heller skyddande faktorer som fysisk aktivitet etc. En övergripande värdering ankommer därför på behandlande läkare.
Risken för diabetiker multipliceras med 2 för män och 4 för kvinnor. Risken för patient med genomgången hjärtinfarkt multipliceras med 5.
Vinsten med sänkning av blodfetter för patienter över 85 års ålder är okänd.
Behandling med acetylsalicylsyra (ASA) till personer utan riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom, rekommenderas ej som förebyggande behandling.
Sekundärprevention:

Detta är åtgärder som görs för individer som redan har hjärtkärlsjukdom t.ex. kärlkramp, genomgången hjärtinfarkt, artärsjukdom i armar eller ben, slaganfall (stroke), TIA, samt såväl diabetes typ-1 som diabetes typ- 2.

Åtgärderna 1-4 vid primärprevention enl ovan ska gälla hos alla.
Vid sekundärprevention spelar farmakologisk behandling en större roll och här finns också bra vetenskapliga bevis om positiva effekter av sådan behandling.
All behandling sker efter värdering av individens hela riskprofil i stället för enskilda laboratorieprover.
Specifika mål är:

• Blodfetter:
  Total-Kolesterol under 4,5 mmol/l, S-LDL under 2,5 mmol/l, S-HDL över 1,3 mmol/l för kvinnor över 1,0 mmol/l för män och triglycerider (TG) under 1,7 mmol/l. Blodfettsvärden med lågt HDL under 1,0 och triglycerider över 1,7, ska också behandlas med statin, oavsett total kolesterol. Se avsnittet Höga blodfetter i detta kapitel. Generellt gäller Ju Lägre Desto Bättre- där Europeiska riktlinjer rekommenderar ännu lägre värden än de svenska : S-LDL under1,8 mmol/l resp S-Kolesterol under 4 mmol/l.
• Blodtryck:
  Sänk blodtrycket till under 130/80 mmHg. Hos diabetiker med mikroäggvita i urinen skall blodtrycket sänkas till under 125/75 mm Hg. ACE-hämmare har visat sig en ha skyddande effekt mot åderförkalkningar i hjärtats kransartärer (kardioskleros). Se avsnittet Högt blodtryck i detta kapitel.
• Diabetes:
  HbA1c skall ligga under 5,0 % (diabetes typ-2), under 6 % (diabetes typ-1). Ju lägre sockernivåer desto mindre risk för kärlsjukdom. Vid mikroalbuminuri ska ACE-hämmare eller angiotensin II antagonister ges oavsett blodtryck. Se avsnittet Diabetes i kapitlet Endokrina sjukdomar.
• Blodproppsförebyggande behandling:
  Acetylsalicylsyra (ASA) eller Klopidogrel till alla med hjärtsjukdomar som kärlkramp eller hjärtinfarkt. Dessutom till patienter med stroke och artärsjukdom i armar och ben samt till diabetiker med mikroäggvita i urinen och/ eller vänsterkammarförtjockning av hjärtmuskeln. F.ö. frikostigt till alla med diabetes typ-2. Vid ASA överkänslighet kan klopidogrel 75 mg 1×1 ges, dyrare än ASA. Vid förmaksflimmer ska warfarin, och inte ASA eller klopidogrel, användas, såvida det inte finns kontraindikationer för detta preparat.
• Patienter med genomgånget slaganfall
  (stroke): Blodtryckssänkande behandling även om blodtrycket är under 140/90 mmHg. Angiotensin II receptorblockerare verkar även ha skyddande effekt på blodkärlen utöver själva blodtryckssänkningen. Statiner sänker risken för nya slaganfall, oavsett blodfettsnivå.
• Kranskärlssjukdom
  kräver livslång regelbunden träning. Denna skall omfatta såväl konditionsträning som styrke- och uthållighetsträning. Motionsträning som raska promenader, jogging, cykling, simning, motionsgymnastik, skidåkning etc 30-45 minuter à 2-3 ggr/vecka. Kompletteras med daglig fysisk aktivitet om minst 30 minuter.
• Blodkärlssjukdom i armar och ben med motion, rökstopp, blodtrycks-, blodsocker- och blodfettsreglering, ASA eller klopidogrel. Statin liksom ACE-hämmare eller angiotensin II antagonister förebygger att sjukdomen förvärras.