Blodpropp i ven

Definition

Koagulationsrubbning med trombosbildning som följd.
Ff.a. drabbas de nedre extremiteterna, men ibland finns trombosen även i armar.

Orsak(-er)

Skada i blodkärlväggen, dåligt blodflöde, rubbning av blodets levringsförmåga eller en kombination av dessa.
Riskfaktorer:

• Tidigare blodpropp i ben
• Långvarig orörlighet eller stillasittandet t ex i samband med sängläge, datorarbete, flyg-, buss- och bilresor
• Åderbråck eller sk venös insufficiens
• Nedsatt andningsfunktion (respiratorisk insufficiens)
• Koagulationsrubbningar
• Behandling med cellgifter (cytostatika)
• Behandling med kvinnligt könshormon (östrogen, p-piller)
• Hög ålder
• Rökning
• Efter graviditet och förlossning
• Efter höftleds- och knäledsoperationer
• Påtaglig övervikt
• I samband med sviktande hjärtfunktion
• Stroke
• Elakartad sjukdom. Återkommande blodproppar trots warfarinbehandling innebär mycket hög risk för bakomliggande elakartad sjukdom
• Infektioner
• Frakturer
• Skador
• Medfödd brist på vissa substanser i blodlevringsförmågan
• Högt antal celler inklusive blodplättar i blodet (polycytemi och trombocytos)

Ju fler samtidiga riskfaktorer desto större risk att drabbas av sjukdomen.

Symtom

Tyngdkänla i drabbat ben, värmeökning, rodnad. Ökat omfång av benet. Observera att sjukdomen kan vara helt symtomlös.

Status

Svullen, “degig” muskulatur. Bensvullad. Ömhet över det drabbade blodkärlet. Diffus smärta inne på djupet. Ibland rodnad hud. Värmeökning. Ökat vadomfång, ökad venteckning.

Alternativa överväganden

Ros, inflammation i ett ytligt blodkärl, sk venös insufficiens, lymfsvullnad, muskelinflammation, muskelskada, punkterad cysta vid knävecket (Bakercysta).

Utredning

Patientens sjukhistoria efterfrågas. En längre tids sängläge? Lång resa? Nylig opererad, gipsad eller varit utsatt för skada? Har patienten en infektion eller elakartad sjukdom? Har nära släktingar haft blodpropp i benen?
Kvinnor frågas dessutom om användning av hormonpreparat och graviditet.
En undersökning som brukar kallas “Homans tecken” ger ingen entydig klinisk vägledning och kan utgå ur utredningen vid blodpropp i benen.

Hög
sannolikhet för blodpropp i benet: 3 poäng eller mer
Måttlig
sannolikhet för blodpropp i benet: 1-2 poäng
Låg
sannolikhet för blodpropp i benet: 0 poäng.

Vid låg klinisk sannolikhet för blodpropp i benet kan den biokemiska markören D-dimer ge vägledning. Låg klinisk misstanke och negativ D-dimer, utesluter med hög säkerhet behandlingskrävande blodpropp.
Ultraljud.
Avbildande undersökning av vener (flebografi) görs om ultraljudet är negativt och man trots detta fortfarande har stark misstanke att patienten har en blodpropp. Om fortfarande osäkerhet, görs nytt ultraljud efter 1 vecka.
Lungröntgen görs vid symtom, kliniska fynd eller om patienten är rökare.
Gynekologisk undersökning om pat har symtom eller kliniska fynd.
Enkla, tillförlitliga laboratorieanalyser saknas. Vid säkerställd diagnos och inför ev. framtida behandling, görs en mer omfattande labutredning. Denna omfattar bl a blodvärde, sänka, blodplättar, vita blodkroppar, kalciumhalt i blod, njur- och leverfunktionsprover, PSA.
Dessutom görs en utredning av blodets levringsförmåga (Antitrombin, Protein S, Protein C, APCR) om patienten är över 50 år, har anhöriga med blodproppssjukdom eller om patienten tidigare själv haft en blodpropp.

Behandling

Remiss till akutmottagning
för kompletterande utredning och inledande behandling med lågmolekylärt heparin t ex dalteparin eller tinzaparin med dosering enl Fass. Injektionerna ges 1-2 ggr dagl i minst 5 dagar och tills INR är minst 2,0.
Upplösning av blodproppen med streptokinas är aktuellt bara om det arteriella blodflödet till foten eller benet är hotat.
Warfarin ges från första dagen. Behandlingstid varierar:
Blodpropp i lungan (lungemboli) med sk tillfällig riskfaktor t ex gipsning av ett ben, behandlas i 3 mån, övriga tillstånd med blodpropp i lungan behandlas under minst 1 år. Återkommande blodproppar i lungan behandlas i 1-2 år, sedan omprövning.
Blodpropp i benet nedanför knä + reversibel riskfaktor 3 mån, övriga i 6 mån.
Blodpropp i övre del av ben + reversibel riskfaktor behandlas i 6 mån. Vid återfall 6-12 månaders behandling, eventuellt längre.
Blodpropp i armens vener behandlas i 3-6 mån.
För den enskilde patienten måste skyddet mot ett mot en förnyad blodpropp vägas mot risk för allvarlig blödning. Detta speciellt om patienten har ASA-behandling, är över 65 år eller tidigare haft svår blödning, stroke, blodbrist eller sviktande njurfunktion. Doseringen av warfarin kan till en början vara 10 mg dagligen, lägre vid blödningsrisk. INR bör de första månaderna ligga mellan 2,5-3,0. Därefter 2,0-3,0.
I akutskedet ges stödstrumpa av typ Akutstrumpa, efter viss minskning av bensvullnaden ges kompressionsstrumpa av grad II. I allmänhet räcker knälång strumpa. Storleken provas ut av sjuksköterska. Kompressionsstrumpa skall användas under minst 2 år för att minska risken för venösa bensår.
Stillasittande bör undvikas. Vid vila, lägg det drabbade benet högt.
Patienter med den ärftliga åkomman APC-Resistens

(Aktiverad Protein C Resistens) har den absolut vanligaste ärftligt betingade faktorn för uppkomsten av venös blodproppssjukdom. Finns i hetero- resp. homozygot form:
Kvinnor med heterozygot form (“enkelt genetiskt anlag”) kan använda p-piller med östrogen om de inte haft blodpropp, saknar nära släkting som haft blodpropp, inte är överviktiga och ej har annan sjukdom som kan ge ökad proppbenägenhet.
Kvinnor med homozygot form (“dubbelt genetiskt anlag”) skall ej behandlas med östrogen, vare sig via p-piller eller under klimakteriet.
Alla patienter med APCR ges förebyggande blodproppsbehandling vid operationer som överstiger 30 minuter och där man inte är på benen direkt efteråt. Dessutom vid gipsning av ben och vid gående med krycka.
Syskon samt föräldrar och barn till patienter med APC-Resistens bör testas. Dock behöver barnen inte testas förrän i 11-12 års åldern såvida de inte själva skall genomgå ett större operativt ingrepp dessförinnan.

Egenvård:
Vid långa resor: rör benen ofta! Vid flygresor över 4 timmar används dessutom knälånga stödstrumpor (kompressionsklass 1, köps på apotek). Rikligt med dryck utan alkohol.