Njursvikt (Uremi)

Definition

Sviktande funktion i njurar. Njurfunktionen uttryckes i GFR ml/min (Glomerulär filtrationshastighet). Tillståndet ger symtom först när njurfunktionen är nedsatt med mer än 70 %. Patienten har då GFR under c:a 20 ml/min.
GFR över eller lika med 90 ml/min = normal njurfunktion
GFR mellan 60-89 ml/min = lätt nedsättning av njurfunktionen.
GFR mellan 30-59 ml/min = måttlig nedsättning av njurfunktionen (njurinsufficiens).
GFR mellan 15-29 ml/min = avancerad nedsättning av njurfunktionen (njurinsufficiens).
GFR under 15 ml/min = sviktande eller helt upphörd njurfunktion.

Orsak(-er)

Kronisk njursvikt orsakas bl a av hög ålder som är den vanligaste anledningen, njurinflammationer som glomerulonefrit, vaskulit, diabetes (nefroskleros), högt blodtryck, rökning, nedsatt blodcirkulation i njurarna beroende på blodkärlförträngning i njurartärer eller åderförkalkning i njurarnas blodkärl, avflödeshinder pga stor prostata, tumör, nedsatt nervreglering av urinblåsan, bindvävstillväxt under bukhinnan (retroperitoneal fibros) eller sjukdomar som amyloidos, SLE, cystnjurar och ärftliga njursjukdomar.
Akut njursvikt orsakas av tillfällig störning i njurarnas blodcirkulation i samband med hjärtinfarkt, lågt blodtryck, infektion, uttorkning, förgiftning med alkohol, svamp eller läkemedel som ASA, litium, teofyllamin m fl. Akut njursvikt ses också i samband med akut avflödeshinder som vid förstorad prostata och vid njursten.

Symtom

Kronisk njursvikt är till en början symtomlös. Stigande blodtryck och patienten får eventuellt blodbrist. Så småningom trötthet, minskad aptit och vikt, illamånde, eventuellt klåda och svullnad i kroppen. Sena symtom är hjärt- kärlsjukdom som stroke, hjärtinfarkt, nedsatt blodcirkulation i armar och ben (perifer arteriell insufficiens) och förändringar i ögats blodkärl (retinopati). Skummande urin vid stort urinläckage av äggvita.

Akut njursvikt: ger minskad eller upphävd urinproduktion, illamående, eventuellt kräkningar. Sänkt allmäntillstånd,eventuellt förvirring och medvetslöshet.

Status

Till en början saknas symtom. Mikroäggvita i urinen, eventuellt är testet för äggvita i urinen (U-prot) positivt. Så småningom sänks blodvärdet (Hb), blodtrycket stiger och patienten visar eventuellt tecken på blodkärlsförkalkningar, kroppssvullnad och förhöjda blodfetter.

Utredning

S- Kreatinin är det klassiska provet inom öppenvården. Testet har felkällor bl a vid liten och/eller avtacklad patient, vid muskelskador, lindrigt nedsatt njurfunktion.
S-Cystatin C föreslås ersätta S-Kreatinin vid diagnos. Denna analys har god koppling till med testet GFR och laboratoriet kan ge Cystatin-C värdet omräknat till GFR.
Kreatininclearance (se formel nedan) ger mer precist värde.
Övriga laboratorieprover: äggvita i urinen (U- albumin),. mikroäggvita i urinen (U- microalbumin). Blodsocker (P- Glu). Blodvärde (Hb). Sänka (SR) Snabbsänka (CRP). S- albumin. Blodfettsanalyser (S-Kolesterol, HDL, LDL, S- triglycerider). Kroppens saltbalans (S- Elektrolyter). S- Ca. S-Urea.
Lyssna över njurartärer och kontrollera blodtrycket. Tag S-Cystatin C som utgångsvärde för njurfunktionen som sedan följes med S-Kreatinin.

Kreatininclearance i ml/min uträknas enligt:
Män: 1,23 x (140-ålder) x vikt i kg dividerat med S-Krea i mmol/l
Kvinnor: 1,04 x (140-ålder) x vikt i kg dividerat med S-Krea i mmol/l

Vid misstanke om njurinflammation beställs ett vasculitprov (p-ANCA).
Det kan också skrivas en remiss för ögonbottenundersökning.
Diskutera eventuell rökning.

Behandling

Vid nefrotiskt syndrom ges en akutremiss till njurmedicinsk klinik. Detta syndrom innefattar att patienten har kroppssvullnad, äggviteläckage i urinen som överstiger 3,5 g/dygn, lågt albumin i urinen och ofta höga blodfetter.
Det är viktigt att de patienter som röker, slutar med detta.
Vid läkemedelsbehandling av blodtrycket ges ACE- hämmare och/eller AII – antagonist. Målet med blodtryckssänkningen är att denna skall sänkas till under 125/75mmHg. Det blir ibland nödvändigt att utöka behandlingen med tillägg av Ca- hämmare.
En viktig del i behandlingen är att behandla och normalisera eventuell diabetes och förhöjda blodfetter.
Det är av vikt att gå igenom patientens övriga läkemedel och se till att patienten är mycket försiktig med preparat som NSAID, digoxin och antidiabetespreparat bl a metformin. Dessa preparat skall patienten sluta att använda om S-Kreatinin stiger. Dessutom skall man vara försiktig med att använda kaliumsparande läkmedel och kaliumtillskott.
Dosreduktion av medicinering då GFR värdet understiger 60 ml/min. Detta gäller ffa mediciner som utsöndras övervägande via njurarna t ex penicilliner, cefalosporiner, digoxin liksom aminoglykosider.
Vid GFR värde under 30 ml/min måste man överväga att avsluta behandling med kaliumsparande vätskedrivande läkemedel (diuretika), kaliumsparare samt minska dosen eller helt avbryta behandlingen med ACE- hämmare. Sk tiaziddiuretica ersätts med loopdiuretika, behandling med NSAID- preparat avslutas, och tabletter mot diabetes ersätts med insulin.
Samråd med läkare på njurmedicin då S-Kreatinin överstiger 200 eller vid snabbt stigande S-Kreatinin eller vid GFR under 30 ml/min.
Icke farmakologiskt bör patienten träna regelbundet. Kosten skall vara saltreducerad och vara fattig på äggviteämnen. Stor återhållsamhet beträffande mat som kött, fisk, ägg, ost mm. Dietistkontakt rekommenderas.
Så småningom kan det bli aktuellt med dialys eller njurtransplantation.