Medicinhistoria: Depressionsbehandling – förr och nu

Medicinhistoria: Depressionsbehandling – förr och nu

Textstorlek Textstorlek Mindre Större

Hur har synen på depression förändrats genom tiderna, hur fastställs diagnosen och vilka behandlingsformer finns det? Välkommen till en lektion i depressionsbehandling – från dåtid till nutid. 

Begreppet depression är relativt nytt och användes först i första världskrigets industriella tillverkning av metallplåt. Där betydde en depression en intryckning av plåten. Sedan användes ordet för den ekonomiska nedgången i samhället, depressionen under mellankrigsåren. I medicinska sammanhang användes depression först i början av 1950-talet när nya läkemedel utprovades. 

Depression och sjuklighet 

Depression som egen diagnoskategori inom sjukvården kom till först 1980.

Depression räknas som en folksjukdom (förekomsten i en befolkning är över 2 %) och i Sverige förväntas för närvarande varannan kvinna och var fjärde man någon gång under livet att drabbas av depression. Depression förväntas år 2020 (enligt WHO) bli den näst största orsaken till sjuklighet.

Depression är inget som särskilt utmärker vår tid utan är känt sedan flera tusen år tillbaka. Innebörden i depression beskrevs av Hippokrates för 2500 år sedan (400 f.Kr.) Under antiken och lång tid framöver dominerade den s.k. fyrsaftsläran där den som var deprimerad (eller melankolisk) ansågs ha överskott på svart galla (som kom från mjälten). Behandlingen var att undvika svart mat. Från fyrsaftsläran har vi kvar uttrycket ”att bringa någon till sunda vätskor”, dvs. rätta till obalansen mellan de olika kroppssafterna. I Bibeln finns texter om svår nedstämdhet och Jobs bok anses som en av de bästa studierna i sorg och melankoli.

Från mani till elchockbehandling 

På 1100-talet beskrevs övergången mellan mani och depression av Maimonides (en arabisk läkare) i ett antal träffsäkra beskrivningar av kliniska fall.

När inkvisitionen infördes 1233 (av påven Gregor IX) blev det orsaken till en period av död och tortyr för massor med människor med psykiska sjukdomar och avvikande beteende. Men egendomligt nog kom många med depression undan eftersom de bara ansågs allmänt ansvarslösa i inkvisitionens ögon.

Under 1800-talet skapades psykologin som vetenskap och sedermera förändrade Sigmund Freud, i början av 1900-talet, i grunden vårt sätt att se på människan.

Opium användes länge i början av 1900-talet för att minska oro och ängslan. På 1930-talet kom elchocksbehandlingen (ECT) som fortfarande används, särskilt vid svåra och djupa depressioner. Psykoterapin och psykoanalysen har också utvecklats under 1900-talet.

Utvecklingen av antidepressiva läkemedel

Mer eller mindre slumpmässigt upptäcktes antidepressiva egenskaper hos läkemedlet iproniazid, som användes vid behandling av lungtuberkulos. Man noterade att patienter som fick iproniazidbehandling blev gladare och på bättre humör. Iproniazid är en så kallad monoamin oxidas hämmare (MAO-hämmare) och upptäckten blev ett stort genombrott för depressionsbehandlingen. Läkemedlet finns inte längre pga. dess leverskadande effekt men var och är alltså väldigt viktig för utvecklingen av läkemedel mot depression.

Under 1950-talet började man förstå att biokemin i hjärnan kunde ha med depressioner att göra och i mitten av decenniet kom de s.k. tricykliska preparaten. De nya medicinerna förmodades återställa balansen av biokemin i hjärnan och blev mycket använda. De blev kända under namn som Saroten, Tryptizol, Anafranil, Klomipramin, Ludiomil och Sensaval.

Under 1990-talet inträffade en revolution på läkemedelsområdet när SSRI-preparaten (selektiva serotoninåterupptagshämmare) fick sitt genombrott. 10 år tidigare hade Arvid Carlsson i Göteborg fått Nobelpriset för att ha varit med om att ta fram det första SSRI-preparatet, som kom 1971. Lite slarvigt blev de benämnda ”lyckopiller” i massmedierna. Egentligen är de kanske inte mer effektiva än de gamla tricykliska läkemedlen men har betydligt färre biverkningar.

Ljusterapi och fysisk aktivitet vid depression

Ljusterapi kom också som en behandlingsform mot framförallt årstidsbundna depressioner. Psykoanalysen och psykoterapin har utvecklats mycket under 1900-talets senare del. Fysisk aktivitet har också fått en plats i behandlingen av depressioner. Begreppet fysiska aktivitet är stort och de studier som visar positiva effekter har gällt för specifika former av fysisk aktivitet.

Den nutida behandlingen av depression bygger väldigt mycket på att försöka styra behandlingen efter tillståndets symtombild och att undvika att uppfatta depression som enbart ett tillstånd.

Kriterier för depression

En egentlig depression skall innebära att fem av nio kriterier är uppfyllda: 1.nedstämdhet eller irritabilitet

2. oförmåga att känna glädje (anhedoni)

3. aptitstörning/viktförändring

4. Sömnstörning

5. psykomotorisk störning,

6. energilöshet

7. känslor av värdelöshet eller skuld

8. svårigheter med koncentration-tänkande och beslut

9. tankar på döden-dödsönskan tankar och planer på självmord.

Ibland kan det vara svårt att upptäcka en depression och det är inte ovanligt alls att patienten söker för olika kroppsliga symtom som att uttryck för psykiskt illabefinnande. Det är därför synnerligen viktigt med en strukturerad diagnostik och en strukturerad bedömning av självmordsrisk. I behandlingen skall ingå en uppföljning och utvärdering av insatta åtgärder.

Depressionsbehandling idag och dess effekt

Nutida behandlingsresultat vid depression är inte bättre än att 30–40 procent blir återställda vid första behandlingen. Detta gäller tyvärr både behandling med läkemedel och kognitiv beteendeterapi (KBT). Det är bland annat därför det är så viktigt att följa upp behandlingen och utvärdera effekten. Lindriga depressioner bör behandlas i första hand med psykologisk terapi, främst då KBT. Medelsvåra depressioner behandlas med psykologisk behandling eller kanske bättre med antidepressiva läkemedel. En vanlig anledning till utebliven effekt av läkemedelsbehandling är att man använder för låga doser.

Svåra depressioner skall behandlas med läkemedel tillsammans med samtalsstöd och KBT. Behandlingen bör visa någon form av effekt inom två veckors tid, om inte bör den bytas ut. Vid de allra svåraste depressionerna bör man tidigt överväga elchockbehandling (ECT). Samtidig svår ångest behandlas i alla lägen med lugnande läkemedel särskilt som ångestbehandling är en viktig förebyggande åtgärd mot självmord. Likaså skall åtgärder inriktas mot sömnstörningar. 

Vikten av att behandla till symtomfrihet

Det är viktigt att behandla till symtomfrihet, kan vara 8–9 månaders behandling. Om man inte når symtomfrihet ökar risken för återfall i en ny och svårare depressionsperiod. Dessutom är det så att med flera depressioner i sjukhistorien så ökar också risken för återfall. Några vanligt förekommande antidepressiva läkemedel är Citalopram, Sertralin, Fluoxetin, Buprion, Mirtazapin. Litium användes sedan mycket länge som stämningsstabiliserande läkemedel.

Depression hor äldre är ett särskilt kapitel. Depression hos äldre,> 65 år, är vanligt, cirka 12–15 procent. Såväl läkemedelsbehandling som psykoterapi har god effekt och det viktigaste är att känna igen tillståndet och likaså att åtgärda sömnstörningarna som också är vanliga. Fel behandling kan leda till nattliga beteendestörningar och konfusioner.

Depressionsbehandling – nutid och framtid 

Utvecklingen av nya antidepressiva läkemedel har gått trögt de senaste 10–20 åren, kanske beroende på ett envist fokus på monoaminhypotesen (se ovan). Det finns kanske också möjligheter att utnyttja det som redan finns mycket bättre genom att kombinera olika läkemedel? Vad gäller kombinationer av psykologisk behandling, kognitiv behandling, och läkemedel vet vi ännu mycket lite. 

Kognitiv behandling (KBT) är en form av psykologisk behandling som fokuserar på patientens tankar, känslor och beteende från ett inlärningsperspektiv. Inom KBT betonas betydelsen av självhjälp och utvecklande av förmågan att lära sig handskas med sina problem. 

Effekter av stresshormoner, immunologiska mekanismer och cytokiner är fortfarande i stort sett okända. Det finns alltså ännu många olösta frågor vid behandling av depression, och därmed finns ett stort utrymme för fortsatt utveckling eller kanske helt nya vägar!

Nyare forskning har också visat på ett tydligt samband mellan depression och inflammation (medierat via så kallade cytokiner) som kan förklara stora delar av den kraftigt ökade somatiska (hjärt-kärlsjukdomar, diabetes) samsjukligheten med depression. Kanske denna kunskap också leder till helt nya och oväntade behandlingsframsteg.

Fakta: December 2016 uppdaterade Socialstyrelsen de nationella riktlinjerna för behandling av depression (senaste uppdaterade 2010).